肺大咯血纤维支气管镜几种不同介人治疗方法选择时机探讨与安全性评价

肺大咯血是呼吸内科常见急症之一,虽然仅占 5%~15%,一旦发生却会威胁到患者的生命,针对部分经内科药物保守治疗仍无效的患者,必须立即给患者进行到位的出血部位评估和及时有效的介入治疗,诸如气管镜下局部灌注药物、支气管动脉栓塞术、气管镜下冷冻热消融及填塞等技术的应用。现仅对我科采用一次性置人2根新型双腔微导管治疗术(方法A)、一次性置入2条以上氧化再生纤维素 (ORC)止血纱条治疗术(方法B)、氩等离子凝固术 (APC)(方法C)等三种介入方法治疗21例肺大咯血患者的临床资料进行回顾分析,旨在探讨该三项技术在治疗肺大咯血的选择时机及其安全性。

1 资料和方法
1.1 临床资料 收集我科2010年1月至2012年 11月诊治的21例大咯血患者的临床资料。男19 例,女2例,年龄26~89岁,经临床症状与体征痰检及HRCT确诊,肺结核空洞8例,支气管结核2例, 支气管扩张5例,肺癌2例,肺结核病肺炎2例,肺假性动脉瘤破裂1例(手术证实),肺隔离症1例。 21例患者均符合大咯血诊断标准El],在进行积极全面急诊辅助检查和抗感染或抗结核的基础上,予以血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素K1、奥曲肽、缩宫素、垂体后叶素等内科保守治疗2茌h无效,患者仍有大咯血。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 备有美国产PT2型导丝D0.014英寸,长度7500px。日本奥林巴斯IT260纤维支气管镜2台,外径6.0mm、工作通道2.8mm。日本奥林巴斯XP60型超细纤维支气管镜1台,外径 2.8mm、工作通道1,2mm。日本奥林巴斯新型 B-V231R-A微导管2根。德国ERBEApc-300型氩等离子体凝固治疗机1台,氩气喷头一根(直径 1.5mm,长1,5m)。速绫氧化再生纤维素止血纱条(125px× 200px)2根,由贵州金玖生物技术有限公司提供E黔食药器械(准)字2010第2640059号]。心电监护、氧气筒、床边X线摄片机。

1.2.2 操作方法 签署治疗操作知情同意书,在出血间歇期患者先做X线胸片、胸部HRCT,初步明确出血部位及病因。急诊查心电图、出凝血时间、肝肾功能、电解质、血气分析,目的为全面评估患者术前全身状况及出血程度。在经验丰富的麻醉师胸外科医师全程监护下,以备紧急时气管插管和急诊手术治疗以充分保障患者安全,尽可能在大咯血间歇期进行。先以外径6mm支气管镜插人,由于其工作通道直径≥2,8mm,不易形成血凝块堵塞而影响镜下视野观察与处置。边插人边镜下以冰肾上腺素稀释液(肾上腺素:冰生理盐水=1:2000)及凝血酶稀释液交替灌注止血清理,直至找到出血的目标支气管。对于出血量非常大,并且随着镜下可见视野内新鲜血栓的清除后远端出血灶一时仍然难以明确,且出血已淹溺一侧主支气管或叶支气管,笔者遂即用APC(调节氩气流量0.3L/min,输出能量25w 以下,时间不超过5s)将新鲜血栓迅速凝固固化于出血支气管近侧端的局部(图1),以堵住支气管口直至不出血。待出血停止一周后,再用纤维支气管镜逐一小心清除陈旧性血栓(图2),如在清除陈旧性血栓过程中,再次出血量较大时则立即以同样方法再次凝固固化血栓,待病灶进一步稳定后再做下一次清除或让其自行吸收。此方法治疗大咯血3 例,平均费时间3~5min。笔者探查发现出血目标支气管虽局限在多个段及亚段以下支气管,但术中又不能够迅速寻找到微导管的球囊可靠着力点,则采用并行法[丬一次性置入2根以上ORC止血纱条 (图3、4)。放置前需通过支气管镜下经局部止血与清创处理后,明确所要填塞的目标段或亚段支气管部位与大小而确定裁剪ORC止血纱条的数量和尺寸大小,随后迅速退出支气管镜于体外,在体外将异物钳插入支气管镜工作通道并伸出,随后异物钳前端夹住已裁剪好的ORC止血纱条,助手将异物钳回拉至ORC止血纱条刚好停留在支气管镜工作通道的前端处为宜,术者再次将支气管镜插人目标支气管后,嘱助手向前推出异物钳并放开将ORC止血纱条释放在出血支气管开口处,此时再用已闭合的异物钳前端推至ORC止血纱条以牢牢嵌住目标支气管内即可,在放置纱条过程中若因出血致镜下视野模糊时,则退出支气管镜与已钳夹住止血纱条的异物钳,再次重新插人另一台支气管镜重新清理创面至清晰为宜。随后用上述同样方法置人第2根或第3根ORC止血纱条。此种方法治疗大咯血5 例,平均费时为5~10min。笔者探查发现出血目标支气管仅限在段及亚段以下支气管,且术中能够迅速寻找到微导管的球囊可靠地着力点的患者,本组中大部分患者被采用体外留置支气管镜法[3]一次性置入2根新型双腔球囊微导管(图5、6),此种方法治疗肺大咯血12例,平均费时3~10min。 1.2.3 疗效判定以术后患者咯血量等症状的减轻和消失,分为完全停止、明显减少、有所减少、失败无效等4个层次进行疗效的判断。出血即刻控制率分别为从新鲜血栓经APC凝固封堵住目标支气管、球囊导管和ORC止血纱条置入支气管嵌住并紧贴目标支气管之后出血减少至停止。计时时间是从支气管镜开始操作时算起,术后并发症的观察通过床边X线胸片及超细支气管镜。
2 结果

2.1 手术情况 21例患者经纤维支气管镜下三种不同介人治疗操作均顺利,操作时间3~10min不等。

2.2 疗效判定 以术后患者咯血量等症状的减轻和消失,结合从微导管工作通道回吸液体颜色深浅的改变情况,以及采用床边超细支气管镜观察ORC 纱条近侧端有无新鲜血液渗出。方法A术后出血即刻完全停止5例、明显减少3例、有所减少1例、失败无效3例。方法B术后出血即刻完全停止4 例、明显减少1例、有所减少0例、失败无效l例。方法C术后出血即刻完全停止3例、明显减少0例、有所减少O例、失败无效0例。方法A中有所减少的1例术后出血亦为即刻停止并稳定4h左右,但随后再次出现中等量咯血,咯血量与速度较该患者术前减轻(每次出血量为~90ml左右,较术前减少约一半),后继续留置球囊导管72h出血完全停止。方法A中失败无效的第1例,随即行支气管动脉栓塞术,虽采用直径300~500um聚己烯醇颗粒栓塞,但栓塞术后2h再次出现大咯血,因先期经纤维支气管球囊封堵术中已明确为右肺中叶出血,后经紧急外科手术切除右肺中叶出血才完全停止。方法 A中失败无效的第2例,亦随即行支气管动脉栓塞术,但术中仅用了明胶海绵栓塞,栓塞术后12h再次出血大咯血窒息死亡。方法A中失败无效第3 例,因置人球囊导管滑脱致出血淹没左主支气管,遂即改用APC凝固新鲜血栓,使之焦化固定在左主支气管开口处,出血终亦完全停止。该例一周后复查支气管镜并小心清除左主、左上下叶可见视野的血栓,未再发生出血。方法B中失败无效1例,术后2h由于患者在咯血同时咯出ORC止血纱条2块,立即予大孔径纤维支气管镜观察,镜下发现先期分别填塞在左上叶前、尖、后段的ORC纱条均已排出,另一块掉人右下叶后基底干处遂用异物钳取出, 后该例患者经镜下冰生理盐水、凝血酶混合液灌注多次,出血完全停止。本组21例患者大咯血总的即刻控制率达80,9%,有效的17例患者随诊在1~6 个月,仅有1例肺结核空洞病变患者再次出血咯血。

2.3 并发症 21例患者术后均出现不同程度发热,不超过38.5℃ ,方法A中有5例出现鼻腔出血、声音嘶哑、咽痛、带管生活不适感,方法B中有2例出现鼻腔出血、声音嘶哑,方法C中无鼻腔出血、声音嘶哑。三种方法中均有胸闷气短的发生,但均无明显胸痛、肺不张、阻塞性肺炎、肺脓肿。方法A中导管滑脱移位3例,方法B中ORC止血纱条咳出1 例。经术后超细支气管镜观察无局部支气管黏膜坏死及烧灼伤。
3 讨论

支气管动脉栓塞术即时止血率为75%~ ,但复发率高达14%~29%[4],针对目标支气管动脉与脊髓动脉存在交通支、肺动脉破裂所致的大咯血及造影剂过敏者,该技术的应用将受到限制。因此,近几年来在肺大咯血介入治疗中引入了带球囊微导管置入封堵、ORC止血纱条填塞、APC焦化固定血栓等方法。由于每一种治疗技术都有其应用的指征,术者在术前应熟悉每种方法的选择时机与安全性。
国内文献报道球囊导管止血多采用1根双腔微导管,其临床效果也不尽一致[5-6]。本研究中的12 例患者则采用一次性置人2根双腔微导管封堵止血其疗效较前者确切[7-8],大咯血即刻止血率75%,并终为患者创造急诊进行影像学诊断检查,以及尽可能完善一系列必要的手术前定性定位的检查争取了时间。笔者认为可能需注意以下几点:①在没有硬质支气管镜的情况下,必须各有工作通道内径≥2.8mm的2台或以上纤维支气管镜,以便术中能够顺利快速地镜下止血和清除血凝块;②必须各有 2根⒏V231RA型双腔微导管,这样可以解决支气管之间可能存在的交通支出血,并防范由于球囊着力点的限制造成滑脱的可能;③ 目标出血支气管所属在段及亚段以下,且术中能够迅速寻找到可靠的球囊着力点,以致于用一定力量都难以移位和拔出球囊为宜;④患者的意愿认可此种介人方法,术后能够坚持带管生活至少4d以上,喉头及声带无器质性病变并存。局部应用ORC止血纱条是支气管填塞隔离技术的一种,ORC吸人积血迅速膨胀后变成一个棕色或黑色胶状团块,形状与填塞的支气管形状类似,因此在控制大咯血方面起到局部封堵止血助手的作用。Valipotlr等[9]报道采用此种方法治疗大咯血即刻控制率达98.2%。本组资料中ORC止血纱条治疗大咯血即刻控制率为83.3%,笔者认为可能与本组资料病例数较少有关。可能需注意以下几点:① 明确病灶目标出血支气管所属是在段和亚段以下, 否则ORC止血纱条由于体积较小难以真正填塞并牢牢嵌顿在较大管径的支气管;② 因普通活检钳易将ORC纱条碾碎,应采用异物钳钳夹ORC止血纱条送人和推出;③术前术者必须根据镜下探查所需填塞的支气管管径大小裁剪需要的ORC材料大小,须各有2块以上的ORC纱条,其目的重点解决段与段支气管之间可能存在交通支出血;④据有关文献报道[10],ORC纱条填塞的范围越广,出现阻塞性肺炎肺不张的机会越大,因此术者需要充分注意风险与效益并存,好以少的ORC止血纱条填塞封堵出血量较大和速度较快的支气管为宜;⑤ ORC止血纱条在体内可被生物酶迅速分解成单糖, 2~3周内会被机体完全吸收利用,术者应把握好这段治疗时间窗包括进一步检查与原发病治疗的时机。ORC止血纱条被人体吸收之后,术者需要关注复发性咯血和做好防范再次大咯血准各。
 

出血已淹溺一侧主支气管或叶支气管威胁到另一侧或叶支气管通气时,笔者认为可以尝试采用 APC暂时性且迅速将新鲜血栓凝固于出血支气管近侧端。APC[11]是通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织,具有高效的局部止血效应。本组资料 3例采用此方法成功地止住大咯血,笔者认为可能需要注意以下几点:①一侧支气管或一叶支气管以上的出血病灶,虽经局部充分灌注止血药也难以明确出血支气管远侧端的情况,为了保障余肺的正常通气功能才可以选择。目的暂时将新鲜血液迅速固化嵌顿在出血支气管近侧端的局部,从而达到即刻止血目的。② 由于该方法不是切割凝固实质性病灶,应尽可能将氩气流量控制小为0.3~ 0.5L/min,输出能量在25w,避免使血栓过度焦化从而失去血栓自身的封堵作用。③操作的氧浓度需控制在40%以下,防止气道内燃烧损坏支气管镜。④一周后待病情稳定后,再将陈|卣性血栓逐一小心清除,在清理过程中如出现再次出血,可以同样的方法凝固止血。
回顾本组资料球囊扩张压迫时间超过4d以上和一次性置人2根以上ORC纱条,却未引起因支气管黏膜局部受压所致的医源性第二次出血。亦无因该三顼操作术造成阻塞性肺炎、肺不张、肺脓肿的发生;仅出现与反复插人支气管镜操作本身有关的副作用,如鼻腔出血、声音嘶哑。但出现一例由于术中吸人40%以上的氧气致纤维支气管镜嵛端燃烧, 这一严重副作用术者需加以严格防范。
总之,纤维支气管镜下一系列介人治疗技术可以贯穿肺大咯血患者一整个救治过程,一次性置人 2根新型双腔微导管及2根ORC止血纱条治疗肺大咯血,为有条件的患者和可能需要进一步行支气管动脉栓塞术及外科手术治疗的患者提供了诊断和气道准各条件的时间。而APC技术对于咯血量大、速度快、出血已淹溺一侧主支气管或一叶支气管的患者不失为一项临时性补救止血措施。该三项纤维支气管镜下介人治疗肺大咯血技术均具有一定临床应用价值及可靠的安全性,但应正确掌握每项技术的选择时机,值得在有条件的医院进一步推广应用。 (本文图1~6见封三)

参 考 文 献
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