活跃早期干预对初产妇临产头浮的产程及分娩结局影响

        初产妇在预产期前1～2 w胎头入盆，若初产妇临产后胎头仍未入盆，应警惕难产的发生。若不积极处理，对母儿危害较大，而正确处理，可能改善母婴结局。因初产妇临产头浮的原因有多种，本文仅对其中因胎方位异常(枕横位或枕后位)患者进行分析。通过对我院2011年1月～2012年10月住院分娩的符合条件的初产妇226例进行分析，探讨和总结因胎方位异常所致临产头浮的初产妇在活跃早期进行不同的产程干预和分娩结局。现报告如下。 
        1资料与方法 
        1.1一般资料：2011年1月～2012年10月在我院分娩的产妇226例，选择满足下列条件的病例为研究对象①年龄22～35岁;②单胎，足月，初产妇;③临产头浮：临产时胎头尚未衔接，头颅骨质部低点位于坐骨棘水平以上2 cm(S=-2);④存在胎方位异常;⑤胎膜未破;⑥无骨盆异常及明显的头盆不称;⑦无妊娠并发症和合并症。根据不同的产程干预方法分113例为观察组;另113例为对照组在活跃早期分别进行不同处理。两组孕妇年龄、孕周、身高、体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 
        1.2不同产程干预方法

        1.2.1发现胎方位异常导致的临产头浮的方法：临产后宫口扩张≥3 cm时腹部触诊，阴道检查，结合B超发现符合条件的孕妇列为研究对象。 
        1.2.2不同的产程干预方法：观察组人工破膜并手转胎头：术者用食指和中指贴近胎头使之转动为枕前位，助手可在腹部协助推动胎背并按压宫底，术者待一两阵宫缩后感觉胎头下降并不再回转时再慢慢松手。产程中出现宫缩乏力排除静脉滴注缩宫素禁忌证后均可静脉滴注，保持良好产力[1];对照组仅行人工破膜。 
        1.2.3观察指标：①产程特征：宫口扩张延缓、停滞，胎头下降延缓、停滞;②分娩结局包括：分娩方式、产后出血、产褥病率、胎儿窘迫、新生儿窒息等情况。 
        1.3统计学方法：采用SPSS17.0分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较用t检验;分娩结局及产程特征等计数资料用百分比表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。 
        2结果

        2.1产程特征比较：观察组宫口扩张延缓、停滞，胎头下降延缓、停滞的发生率均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05);产程时间、第二产程时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2分娩结局比较：观察组剖宫产率、产后出血、产褥病率、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。 
        3讨论

        3.1胎方位异常致临产头浮的产程特征：初产妇临产头浮的主要原因为胎方位异常;其次为脐带因素、胎儿过大及骨盆异常。如初产妇已临产而胎头仍未衔接应积极检查，首先除外骨盆异常及明显的头盆不称。胎方位异常者临产后常表现为胎头衔接晚，因胎头不衔接使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口易致协调性宫缩乏力及产程异常。本资料显示，观察组比对照组产程异常发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)。 
        3.2胎方位异常致临产头浮的不同产程干预：在试产过程中，若胎儿不大而胎头浮动或胎头下降缓慢时，应考虑有无胎方位异常。如果临产后未尽早发现产程异常并积极处理，过分试产进入产程后期，胎头位置较低，给分娩方式的选择造成一定的困难[2-3]。因此积极进行合理的产程干预是减少头位难产的有益措施。
        对于胎膜未破，胎头迟迟不能衔接的初产妇，在产程进入活跃早期时应行人工破膜术。破膜后即行阴道检查除外明显的头盆不称后，发现胎方位异常时即行手转胎头术。文献上对手转胎头时机的选择多倾向于宫口扩张≥6～10 cm[4-5]，本资料显示：观察组在宫口扩张≥75px时操作效果也很显著，其阴道分娩率明显高于对照组。术中注意事项：除外脐带先露及胎头高浮(胎头低点高于耻骨联合上缘)者;连续做胎心监护，若胎心异常，立即停止操作，根据具体情况进行处理。 
        3.3不同产程干预方法与分娩结局：本资料显示，观察组积极处理后剖宫产率、产后出血、产褥病率、胎儿窘迫、新生儿、新生儿窒息发生率均较对照组低。如不积极处理则造成产程延长，产妇体力消耗，负面精神心理影响较大，由于胎头较长时间受压，长时间生理性缺氧致胎儿窘迫，多方面因素致剖宫产率上升。因过分试产，行剖宫产时易发生切口撕裂，产后出血;因宫口扩张较大，试产时间较长致产褥病率高。
        故作者体会：观察组经处理后观察产程1～2 h，如产程进展仍不顺利，应积极剖宫产结束分娩，以免过长时间试产，给母儿造成损伤;观察组经处理后即使试产失败行剖宫产时因已行手转胎头术，改变了胎头长时间压迫子宫固定位置，故子宫下截水肿不严重，切口撕裂发生率低，也可能与试产时间短有关，具体原因需经进一步研究证实。本研究中无一例脐带脱垂发生，说明只要注意无脐带隐性先露，即使临产头浮者行人工破膜也是安全的。初产妇临产头浮者中无明显头盆不称的病例均可试产，并选择合适的产程干预，使难产向顺产转换，降低剖宫产率及产褥病率，减少母婴并发症。 
        4参考文献 
        [1]许淑荣.缩宫素与地西泮联合应用对产程的影响[J].郑州大学学报：医学版，2008，43(4)：824.
        [2]陈楠.经阴道徒手旋转胎头联合经腹推胎背纠正持续性枕后位54例[J].郑州大学学报：医学版，2006，41(4)：769.
        [3]王少军，陈明，郑艺，等.持续性枕后位对母儿结局的影响[J].中国妇幼保健，2008，23(23)：3115.
        [4]易翠兰，种翠宁，郭剑影.手转胎头适宜时机的临产观察[J].实用妇产科杂志，2011，27(11)：863.
        [5]刘晓霞，李淑杏.头位难产手转胎头的时机探讨[J].实用医技杂志，2007，6(19)：2698.