血小板减少的系统性红斑狼疮患者骨髓巨核细胞临床分析

        系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性自身免疫病，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏、血液及中枢神经系统。其中血液学损害非常常见。血小板减少，特别是重度血小板减少，因存在出血风险，威胁患者生命，部分患者治疗效果不佳，反复发作，故为引人重视。目前对血小板减少的发生机制认识尚不明确，考虑血液损害与骨髓的相关性，将SLE患者血小板水平、免疫指标及巨核细胞情况相结合，分析是否存在一定规律性，为进一步研究寻找切入点。 
       1　资料与方法 
       1.1　一般资料：回顾性分析2007年2月～2013年2月在天津市中心医院住院的合并血小板减少的SLE患者，根据血小板水平分为轻中度减低组30×109/L～100×109/L(不包括临界值)，重度减低组≤30×109/L。所有入选病例均在治疗前行骨髓涂片检查。将由于骨髓抑制、感染及合并其他自身免疫病引起的血小板减少病例排除;骨髓增生低下者，如怀疑骨髓稀释则病例排除。本研究入选患者共44例，其中重度血小板减少组11人，男2人，女9人，年龄18～27岁，病程 30d～25年。轻中度血小板减少组33人，男2人，女31人，年龄21～75岁，病程20d～30年。两组患者在年龄、性别及病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者诊断均符合1997年美国风湿病学会(ACR)修订的SLE诊断标准[1]。 
       1.2　巨核细胞数量的判定：治疗前获取患者的骨髓涂片，以37.5px×75px骨髓涂片面积为报告单位，巨核细胞数量为7～35个。定义每张骨髓片巨核细胞<7个为巨核细胞减少;每张骨髓片巨核细胞≥7个为巨核细胞正常或增多[2]。 
       1.3　实验室检查包括：血常规，补体(C3、C4)，抗双链DNA(dsDNA)抗体定量测定(ELISA法)，抗Sm抗体(间接免疫荧光法)。 
       1.4　统计学处理：以SPSS13.0软件作为统计工具，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验。计量资料采用独立样本t检验，用均数±标准差(x±s)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。 
       2　结果

       2.1　伴有血小板减少的SLE患者的实验室资料对比,。 
       2.2　骨髓巨核细胞与SLE患者血小板减少的关系：纳入本研究共44例，其中巨核细胞减少16例，巨核细胞数量正常或增多28例，这两组起始血小板水平分别为(38.5±33)×109/L与(58.7±28.2)×109/L，t=-2.152，P=0.037<0.05，二者比较差异有统计学意义，骨髓巨核细胞减少者起始血小板更低。笔者将这两组治疗后血小板水平分别为(96.6±52.2)× 109/L与(106.5±74.2)×109/L，t=-0.467，P=0.643>0.05，差异无统计学意义。
3　讨论　　

系统性红斑狼疮(SLE)的血液学损害非常常见，血小板减少约占26% ～58%[3]。虽然有报道合并血小板减少的SLE患者很少死于出血引起的并发症[4]，但合并血小板减少的患者往往存在更高的疾病活动度，其出现皮疹的概率降低，但肾损害的风险明显升高[5]。同时部分患者治疗效果不佳，因此，SLE患者血小板减少的机制及影响治疗效果的因素为临床医师所关注。　　

针对SLE患者血小板减少的原因进行了大量的研究，但目前其准确机制尚不明确，但大部分研究认为，狼疮患者血小板减少与免疫介导机制相关。在本研究中，重度血小板减少11例，轻中度血小板减少33例。将其二者的相关免疫学指标进行统计学分析，可以看到两组患者实验室检查结果并无差别。由此笔者可以这样推论狼疮患者的血小板减少与其免疫指标无明显相关性，不能以相关免疫指标评价患者血小板水平。　　

存在血液学损害的患者通常需要进一步了解其骨髓情况。骨髓中巨核细胞生成外周的血小板，那么巨核细胞的数量、质量对于SLE患者血小板的影响即为笔者研究的重点。本研究中巨核细胞减少16例，巨核细胞正常或增多28例。治疗前巨核细胞减少组血小板减少程度低于巨核细胞正常或增多组(P<0.05)，治疗后两组血小板水平比较差异无统计学意义。由此推论，SLE患者起始血小板水平受到骨髓中巨核细胞数量的影响，但骨髓中巨核细胞数量对于治疗后血小板水平无明显影响。分析28例骨髓巨核细胞正常或增多患者，血小板减少以破坏为主，类似于免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，骨髓巨核细胞代偿性增多伴有成熟障碍。文献报道，SLE与ITP存在类似的临床表现，3% ～16%的ITP患者可能发展成SLE[5]。这需要临床医师在日常工作中，对于以血小板减少为、主要症状的患者要提高警惕。　　

综上所述，合并血小板减少的SLE患者存在更高的疾病活动度，易合并其他重要脏器受损。特别是对于重度血小板减少患者，临床应严密监测病情，积极给予治疗。相关免疫学指标对血小板数量无明显影响，而骨髓巨核细胞数量影响患者起始血小板水平。但在治疗效果方面，巨核细胞减少患者并未显示更难治疗的特点。
4　参考文献
[1]HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeofRheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus[J].ArthritisRheum，1997，40(9)：1725.

[2]　卢兴国.骨髓细胞学和病理学[M].北京：科学出版社，2008：1-1064.[3]　FiettaP，DelsanteG，QuainiF.Hematologicmanifestationsofconnectiveautoimmunediseases

[J].ClinExpRheumatol，2009，27(1)：140.

[4]　齐文成.自身免疫病血液系统损害的临床诊治和挑战[J].中华风湿病学杂志，2012，16(10)：649.

[5]　刘　栩，贾　园，周云杉，等.血小板减少的系统性红斑狼疮患者骨髓巨核细胞量与临床特点的关系[J].中华风湿病学杂志，2012，16(4)：243.

[收稿日期：2013-11-04　编校：陈伟/郑英善]