腹膜透析患者的肺功能损害

       尿毒症是由于多种原因造成的慢性肾脏结构和功能障碍,致使肾脏不能维持其功能,从而出现一系列代谢紊乱、内分泌失调和各系统受累等临床症状的综合征。肺是尿毒症常累及的脏器之一,对肺功能的损害是多方面的[l]。尿毒症可影响胸腔各个脏器的功能,导致多种并发症,如尿毒症肺、尿毒症胸膜炎、转移性肺钙化、肺动脉高压、肺部各种病原菌感染、尿毒症心包炎、肾性骨营养不良等;此外,尿毒症状态下出现水钠潴留、电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症毒素蓄积、炎症、贫血和营养不良等,上述并发症可直接或间接导致肺功能损害c尿毒症患者行腹膜透析(PD)后,上述的影响仍存在,同时,治疗期间会出现PD相关的并发症,导致对肺容积、通气功能、弥散功能等方面的影响。本文结合近年国内外文献,就行PD治疗的尿毒症患者的肺功能损害综述如下。 
       1尿毒症胸部并发症

       1.1尿毒症肺 尿毒症肺是尿毒症患者出现的继发性、非感染性的肺部损害,病理以肺水肿为主,主要特征为肺泡上富含纤维蛋自的透明质膜形成、肺泡出血及反复的炎症细胞浸润,主要由以下原因引起:①尿毒症时体液潴留过多及左心功能不全引起肺血管内静水压升高。②肾脏病变引起的大量蛋白尿和营养不良造成低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降。③尿毒症毒素如尿素氮、肌酐或小分子胍类物质等代谢产物蓄积可明显引起肺泡毛细血管渗透性增加,使含有大量蛋白质的液体外渗至肺泡和肺问质。④尿毒症时氧自由基增多、补体的激活、一氧化碳传递能力下降等使肺组织受损。尿毒症肺的胸部Ⅹ线片表现多种多样,典型者可呈现以肺门为中心向两侧放射的对称性蝴蝶状阴影,也可出现肺磨玻璃样或蜂窝状肺间质改变等,多为两侧对称.临床表现上也多种多样,报道屁示,可有约刀%的患者无明显临床症状,有临床症状者表现多为咳嗽、咳血痰,个别患者可出现胸闷、气短甚至呼吸困难[3∶,部分终发展为肺纤维化。在透析开展前的时代,因尿毒症死亡的患者尸检中发现有超过一半的患者有尿毒症肺,自透析开展以来,尿毒症肺的报道即越来越少。梁玉凤等[4]对例尿毒症患者进行回顾性研究发现,采用透析治疗和非透析治疗的患者的病死率存在明显差异。 
       1.2尿毒症胸膜炎发生率可达15%~90%,病理特点为纤维素性或出血性渗出,可出现胸腔积液。胸腔积液的发生为多因素所致,除尿毒症毒素导致的胸膜毛细血管通透性增加外,可能的原因为包括体内容量负荷过多、充血性心力衰竭、肺部感染、低蛋白血症、胸腔内出血等。积液性质多为渗出液,有时为血性积液,多发生在单侧。有对尿毒症胸膜炎的研究显示:5],对抽取的胸腔积液中细胞进行分类,以淋巴细胞为主,多核细胞占少数,偶可见到嗜酸性粒细胞增多的报道。随着维持性透析的进行胸腔积液可逐渐消失,或进展为胸膜纤维化。临床表现上有一半的患者出现发热、呼吸困难、胸痛等,严重的胸膜纤维化会导致肺功能障碍,有行胸膜剥除术的指征。胸片及胸部超声检查诊断胸腔积液不难,而超声检查为更有效敏感的检查方法。文献显示,关于报道严重的尿毒症胸膜炎的文献均出现在19⒇年以前,透析技术开展以后,上述报道几乎消失。而PD并发尿毒症胸膜炎时病死率较高,加强PD方案可有效地改善患者的预后。 
       1.3转移性肺钙化尿毒症患者转移性钙化发生率较高,可发生于任何组织,但以肺、肾、胃转移性钙化常见,尤其是肺部。文献显示,在慢性肾功能不全死亡患者尸检中有ω%~9~b^%出现转移性肺钙化[7]。原囚与血清钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、活性维生素D3应用过量有关[8],由于血钙升高导致在正常肺泡、肺泡间隔、支气管壁、肺血管壁钙盐沉积[9∶,病理上可见肺泡间隔钙质沉着,肺组织变硬,肺泡间隔增宽进而纤维化,钙化亦可见于支气管壁和小动脉壁,致肺的弥散功能下降;换气障碍及肺活量下降,因血管壁钙化可引起肺动脉高压。通常临床上无症状,少数患者可出现呼吸困难甚至呼吸衰竭,上呼吸道常累及。胸部Ⅹ线片对转移性肺钙化的诊断敏感性较低[⒑∶,常无异常表现,当有异常表现时易与肺部感染及肺水肿的表现相混淆。99m Tc-MDP骨闪烁显像术有助于诊断。cT是诊断转移性肺钙化的非常敏感及常用的影像学检查手段。转移性钙化多见于长期血液透析(HD)的患者,而PD患者合并转移性钙化的报道较少,而已出现肺部转移性钙化的患者经过PD治疗后钙化仍会持续存在。 
       1.4肺动脉高压肺动脉高压是以肺动脉压力升高及肺血管阻力升高为特点的疾病,尿毒症患者肺动脉高压的形成可有多种原因,如尿毒症状态本身可导致肺部解剖和功能改变、肺血管及肺组织钙化、合并HD的患者动静脉瘘的形成、血管内皮功能紊乱等[14]。研究表明,肺动脉高压与左丿b室质量指数(LⅤMI)呈正相关,与血清白蛋白、血红蛋白、射血分数呈负相关,低白蛋白血症、高血容量负荷、LⅤMI增加为PD患者肺动脉高压主要的高危因素.肺动脉高压为PD患者常见的心血管并发症,稳定的透析可阻止肺动脉高压的进展。15肺部感染尿毒症患者肺部感染发生率高,在各种感染中占重要位置,并导致病死率升高。与尿毒症患者肺水肿、呼吸道浓稠分泌物增多、肺泡纤维蛋白渗出物影响病菌清除、尿毒症患者白细胞功能异常、机体抵抗力差及免疫功能低下有关。有文献指出,尿毒症合并肺部感染患者以革兰阴性杆菌和真菌感染居多,多为混合感染,常见病原菌存在多重耐药性,且有上升趋势,肺部感染的治疗效果与贫血、血清白蛋白降低、年龄和创伤性操作明显相关,根据痰培养药敏,合理选用抗生素,对提高患者的预后有重要意义。尿毒症行透析后肺部感染仍然高发,PD患者因腹腔保留腹透液,膈肌上抬易导致肺不张而增加肺部感染的风险,尤其是高龄、糖尿病患者更易发。PD患者过旱发生肺部感染预示预后不佳iⅡ。对于肺部感染的积极预防和有效治疗是提高透析患者预后的重要手段。 
       2 PD相关的并发症21对膈肌及肺容积的影响行PD时大量透析液灌人腹腔导致膈肌抬高及膈肌功能障碍,会造成肺下叶塌陷、肺不张等肺部并发症。对膈肌的影响可能为大量透析液灌人腹腔后对膈肌产生物理性作用、尿毒症引起的膈神经病变,导致膈肌功能障碍。通常膈肌功能在持续非卧床腹膜透析(CAPD)2周内恢复基础水平。CAPD会导致肺容积下降,原因可能为腹腔保留腹透液时腹腔压力增大引起胸腔负压增大及多种因素导致的呼吸肌疲劳。对肺功能的影响与腹透液置人量及方式有关,在保留腹透液的情况下肺容积、吸气量及残气量均会减少。不同的PD方式对肺功能的影响不同,间歇PD对肺功能的影响较大,而CAPD对肺功能影响小。PD对肺功能的影响也与患者体位有关,腹腔中保留腹透液后,仰卧位相对于立位时大吸气压和肺容积显著减少。 
       2.2膈肌瘘膈肌瘘为一种PD特有的并发症,发生率低,可导致腹透液进人胸腔引起胸腔积液。主要原因为膈肌缺损及腹腔压力增加。膈肌缺损可以是先天性的,也可为获得性的,胸腔镜可观察到膈肌存在局部大疱、裂孔以及局部薄弱或膨出c这种缺损多存在于右侧膈肌,故多并发右侧胸腔积液c大量腹透液进人腹腔时牵张膈肌,透析液经过膈肌缺损或薄弱处直接进人或缓慢渗人胸腔,使用高渗透析液或增加透析液量时会增加腹内压而使胸腔积液加重。存在膈肌瘘者,行PD即可能出现胸腔积液,而膈肌薄弱者,在行PD数月甚至数年后,由于腹膜腔压力的Κ期增强引起薄弱区破裂后才出现胸腔积液,此种情况下胸腔通道多为单向活瓣,可导致张力性胸腔积液.鉴别诊断可行胸水成分鉴定、腹腔内亚美蓝注射法、tt lTc,标记显像法等[18]。上述尿毒症相关的并发症及PD相关的并发症可直接或间接对肺的容积、通气功能、弥散功能不同程度的损害,主要为通气功能及弥散功能的损害。
       目前,透析是治疗尿毒症的主要方法,大量研究表明,充分透析是治疗尿毒症对肺功能损害的关键。早期透析治疗可减少尿毒症肺的发生,并降低病死率[19]。HD为治疗尿毒症肺有效的方式,但PD仍有其优越性。PD是用自身腹膜作为半透膜,依靠其弥散和超滤作用,使血管中的液体与腹膜腔中的透析液进行液体及溶质交换,终清除体内多余水分及代谢废物,具有内环境相对稳定及能大限度保护残肾功能的优点,本身对肺功能的影响小,一项对CAPD患者肺功能评估的研究显示,在2L腹透液留腹及空腹的状态下,两者的第1秒用力呼气量、1秒率及一氧化碳弥散量无明显差异,心肺运动试验无差异[20]。长期规范PD可有效缓解尿毒症对肺功能的影响,且在控制透析液量和腹内压情况下,行PD3个月后各项肺功能指标均明显改善,主要为显著改善气道阻塞,但有研究表示其对肺弥散功能及肺通气量无明显改善,此现象往往反映患者已有继发性肺纤维化的存在。在PD的不同透析方式中以CAPD对肺功能影响小,可能与CAPD时生理状况稳定有关。但若尿毒症患者有急性或严重的肺部疾病,PD因其对膈肌功能及肺容积的影响,有引起呼吸衰竭的可能,故不宜行PD治疗。透析充分对防止肺功能的进一步损害及肺功能的改善是关键,同时还要在透析同时限制钠、水摄人、控制血压、改善贫血和营养不良等。 
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