输尿管镜气压弹道碎石术并发症分析与防治

        我院自⒛10年9月至⒛12年8月,应用经尿道输尿管硬镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石73例,其间发生一些手术并发症,现将术中术后发生的并发症及处理方法报道如下。 
        1资料与方法 
        1.1一般资料本组73例,男性39例,女性34例。年龄29~68岁,其中右侧41例,左侧30例,双侧2例。中段例,下段51例。结石0.5~450px,一次碎石成功夕例,因置镜失败,上镜困难,未找到输尿管口,结石进入肾盂和输尿管穿孔,有8例术中改开放性手术,8例顺利置人双J管,术后采取ESWL效果满意。 
        1.2手术方法硬脊膜外麻醉后,取头高脚低的截石位。采用Wolf田~98输尿管硬镜、瑞士EMs气压弹道碎石机及液压灌注泵c在电视监视下将输尿管硬镜经尿道插人膀胱,找到输尿管口后,I1例输尿管口张开明显者采取直接进镜,其余插人斑马导丝,循斑马导丝进镜至输尿管腔内,在液压泵灌注下保持视野清楚。窥及结石后,7例患者直接用取石钳顺利取出结石,其余从输尿管镜工作道插人10mm气压弹道碎石探针,连发脉冲将结石粉碎至2~3mm以下,留置阝或凡双J管,术后2~4周拔出双J管。1例术中发现患者严重腹胀,考虑输尿管穿孔且大量冲洗液漏人腹腔,立即改开放性手术。2例进镜失败者术中改开放性手术顺利取出结石。10例因置镜失败,上镜困难,未找到输尿管口,结石进人肾盂和输尿管穿孔术中均顺利置双J管待患者恢复后行ESWL。 
        2结果

        本组"例中下段输尿管结石一次碎石成功夕例,进镜失败者5例(68%),2例术中改开放性手术,3例经留置双J管保守治疗;上镜困难(未达到病变部位)3例(41%),3例均术中改开放性手术;输尿管穿孔2例(27%),I例顺利放置双J管,1例出现大量冲洗液漏人腹腔改开放性手术;结石上移4例(54%),4例均经留置双J管行ESWL治愈;输尿管壁间段黏膜损伤且形成假道7例(96%),术中及时发现并顺利完成手术;未找到输尿管口2例(27%),2例均术中改开放性手术;肾绞痛1例(13%),予以解痉镇痛处理而好转;结石残留6例(8.2%),术后予以ESWL和排石药治疗,3个月后复查结石排净;无输尿管断裂,黏膜脱套伤等严重并发症。 
        3讨论

        气压弹道碎石术工作原理是将压缩空气产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体,使子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[l],有导致输尿管损伤的危险,其并发症的发生与术者的操作技术熟练程度、患者病情复杂程度(包括结石位置、停留时间及其合并症)等因素密切相关,有文献.报道其早期并发症包括输尿管黏膜损伤(假道)、穿孔、置镜失败、上镜困难、结石残留、结石上移、肾绞痛等,严重者可导致输尿管断裂、撕脱及大血管损伤,因此,如何防止并发症的产生非常重要。结合我院73例患者情况,我们的体会是:①应保证输尿管镜在导丝引导下直视进镜,勿反复进镜;始终坚持“见腔进镜,无腔退镜”[4]。②当膀胱有病变(炎症、小室小梁增生、黏膜充血水肿、输尿管口位置异常),这时候保持视野清晰,不要旨目刺探输尿管,先找到健侧输尿管口,然后在相对应位置找到患侧输尿管口。本组病例术中输尿管损伤及假道形成发生率较文献[5].报道高,主要因为不在斑马导丝引导下,而采取直接进镜,但术中均及时发现,退回正确腔道顺利完成手术。③输尿管镜进人输尿管后,应降低灌注压[6],以免灌注压过高将结石冲人肾盂,尽量采取头高脚低的截石位。④术中发现输尿管扭曲[7]、输尿管痉挛、输尿管狭窄、息肉包裹结石,此时更应小心缓慢,避免暴力,确实无法上镜,应中止手术,切不可强行上镜或退镜。发现穿孔,立即停止操作,留置双J管,若穿孔较大,大量尿液外渗,应立即手术探查。文献[8]报道输尿管穿孔发生率为12%~5,8%,本组2.7%,李逊等[9]认为,为避免损伤输尿管应注意将操作时间控制在弱min内,避免多次出人镜而造成输尿管黏膜水肿和损伤。⑤输尿管硬镜在输尿管内的运动或探针在撞击结石中尽量避免损伤输尿管黏膜[1O],尽可能将结石均匀击碎至2~3mm以下,不要反复夹取碎石。⑥术后常规留置双J管,防止输尿管因黏膜水肿[11]、出血、黏膜撕裂或石街形成等造成梗阻而引起肾绞痛或继发感染。总之,输尿管镜气压弹道碎石对输尿管中、下段结石碎石成功率高,虽然有一定的并发症,只要操作者熟练掌握手术技巧,积累经验,并发症是可以避免的,即使出现并发症,术中术后及时发现尽早采取有效措施,术后效果都很满意。