非典型心脏穿透伤:两种极端情况的处理特点分析

        心脏穿透伤(penetrating cardiac trauma,PCT) 是胸外伤中严重的类型之一,主 要为锐器伤和火器伤,伤情危重,病死率高。 根据新的理论,PCT 中的锐器伤,其伤后病理生理和临床特征呈现三期四型的规律,即 由无症状→出现典型症状→恶化濒死的发展过程,无症状和濒死是这一过程的两极。极端情况的呈现时间可长可短,对其及早识别、 及时手术,是抢救 PCT的关键,与 典型的失血性休克或心脏压塞的手术抢救具有同等重要的意义。笔者回顾性分析⒛05年 1月 -2012年 3月 收治的 135例 PCT患者,对PTC伤后特早和特晚的两种极端情况 分析如下.

        1 临床资料与方法
 

        1.1 -般资料本组 男 120例,女 15例;年 龄 14~50岁 [(25.15± 3.43)岁 ]。 致伤原因:刀刺伤 130例 ,弹片伤3例 ,钉刺伤2例。急诊室收缩压 >90mm Hg (1mm Hg=0.133kPa)41例 ,(90mm Hg67例 , 测不出血压 刀 例。其 中表现出心脏压塞症状 30例 ,失血性休克37例。伤口均位于前胸壁:左胸 92例,右胸 35例 ,剑 突下 8例。心脏破口大小 5~ 娴 mm。 失血量500~4000ml。 患者受伤至就诊时间 30min~3h。 
        1.2 分组参照 PCT三期四型标准,按临床表现分三组:A 组(亚临床型)41例 ,患者虽有锐器伤史和前胸壁皮肤伤口,但就诊初期血压、 心率无明显变化;按处置分为:A1亚组(拒 留观强行离院者)30例 ,A2亚组 (留观检查或探查者)I1例 。B组(临床型)67例 , 患者前胸壁锐器伤后,送 达医院时已经出现典型的临床症状:收缩压<90 mm Hg、 血胸或外出血等;按颈静脉塌陷或怒张分为:B1亚 组 (PCT心脏压塞型)30例 ,B2亚组(PCT失血性休克型)37例 。C组 (濒死型)27例 ,患者前胸壁锐器伤,送达急诊室已濒死:脉搏或心音微弱、 血压测不出、 桡动脉触不到、股动脉微弱、 呼吸不规律、 意识不清;按处置分为: C1亚组 [入院并转手术室剖胸术 (operating room thoracotomy,ORT)修 补心脏者]19例 ,c2亚组[急诊室剖胸术(emergcncy room thoracotomy,ERT)行心肺复苏和控制出血者]8例 。
 

         1.3 诊治措施

        1.3.1 简要体检:对每组患者简要采集生命体征和胸腹触诊。

        1.3.2 补充容量,争取时问:B、 C组患者首先建立两管静脉通道(含一管中心静脉通道),快速输血补液纠正休克,先输晶体液再输胶体液;有血气胸患者予行胸腔闭式引流术,做好急诊手术准备c

        1.3.3 手术治疗,分型施术:(1)小切口心脏探查术。A组术前需排除心脏积血者。探查方法为扩创心包探查或剑突下小切口心包探查术(sttbxiphoid pericardialwindow,SPW),需送手术室在局部麻醉下进行,探查阳性即发现心脏内积血则确诊 PCT,立即改为全身麻醉开胸修补心脏;阴 性则排除 PCT。 (2)0RT。 B组立即入院、 输血补液并转送手术室, 全身麻醉剖胸止血修补心脏。根据伤口位置选左前外、 右前外或正中切口;开胸后清除术野积血,迅速剪开心包寻找心脏出血破 口,手指轻压,3-0普理灵线荷包缝合或带垫褥式缝合;同 时加快输血补液, 血压回升后检查心脏破口有无渗血,再同期处理合并伤。(3)ERT。 C组立即在急诊室就地剖胸。本组 ERT首要目的是心脏减压或心脏复苏,同 时暂时控制出血;复苏成功,转送手术室妥善止血和消毒清创。

         1.4 统计学分析应用 sPSs11.5统计软件,计数资料比较采用率的 '检验,P<0.05为差异有统计学意义。 
        2 结果
 

        2.1 患者的诊治过程和结局本组患者共生存 86例 ,均 经留院观察 、SPW、 ERT及 0RT手术治愈,术 后随访 3~24个 月,均恢复较好。死亡碉 例,其中25例为亚临床型 PCT,留观过程中不愿继续合作、 强行离院而脱离观察并在院外发生病情加重,未能及时手术或留观检查探查后出现死亡;17例 为濒死型 PCT,手 术救治无效死亡,二者共 占死亡构成 比的 86%;7例 为临床型 PCT,经手术救治无效死亡c见表 1。
 

        2.2 两种极端情况的诊治过程和结局 
        2.2,1 亚临床型患者诊治过程和结局:A1亚组拒留观强行离院 30例,其 中死亡22 例,死亡率为 73%;A2亚组留观检查探查 11例 ,其中死亡 3例 , 死亡 率 为 夕%,两 组 死亡 率差异有 统计 学 意义(x2=7.176,P<0.01)。 ′ 2.2.2 濒死型患者诊治过程和结局:C1亚组入院 手术 0RT19例 ,其中死亡 I5例 ,死亡率为”%;C2 亚组紧急手术 ER′r8例,其 中死亡 2例,死亡率为 79%,两组死亡率差异有统计学意义(x2=7.026, P<0.01)。

        3 讨论

        典型的 PCT具有血压降低及静脉压变化等临床表现,分为失血性休克或心脏压塞两型,一旦确诊即需手术。不典型 PCT并不少见,常有亚临床型或迟发型 PCT[1]。 目前的观点认为,心脏刀刺伤后的临床表现是一个进展的过程[2],症状出现的早迟取决于伤后时间和出血速度;休克或压塞只是 PCT发展进程中一个典型阶段。石应康等[3] 提出亚临床型 PCT的分型,这一概念避免了延误诊断,对提高救治生存率具有重要意义。杨建等[4] 对 PCT补充了濒死型的概念和各型对应处理措施。PTC后病情演变过程各阶段的临床表现及相应对策,目 前已被广泛接受[5.6].PcT伤后初的可疑信号为锐器伤病史和前胸壁伤口,随后的生理学变化和病情进展过程分为三期四型,及 时手术可中止 PCT进展到下一 期或演变为下一型。三期四型具体分为:(1)亚临床期:PCT后早期,失血量少而生理尚能代偿,尚无症状即亚临床型症状,易 被忽略。此期或长或短,凡心前区有伤口而无症状,若伤后时间短,即 不排除本型c (2)临床期:凡心前区伤口伴心脏压塞或失血性休克, 意味着出血多,导致失代偿期,表现为心脏压塞或失血性休克两种亚型。(3)濒死期:凡心前区伤口,加上患者到达急诊室时生命体征微弱或呼吸心搏将停,即可确诊,这意味着失代偿进一步恶化。
       

        PCT的救治关键在于及时。PCT伤后初期, 出血或多或少或快或慢,表现各异。其中典型心脏压塞或失血性休克者易于识别,相 对有机会获得 oRT,在 良好的无菌条件下从容地手术修补心脏,救治率相对较高;而非典型者呈现两种极端情况:极轻者表现为亚临床期,极重者表现为濒死期。前者为手术抢救的黄金时间但往往不易被识别而延误诊断,甚至脱离观察而错失诊治机会,结果是出现本可避免的死亡;后者虽已确诊心脏破裂但濒死之际来不及送往手术室,需就地行 ERT抢救,但 由于部分医师认识不足,仍送患者到手术室行 ORT,延 误抢 救时机,导致患者死亡.所以如何及时发现和处治非典型 PCT的这两种极端情况,对提高 PCT患者的救治率意义藁大。 
        笔者总结如下:(1)亚 临床型。 “ 亚临床” 包括三种情况:①胸壁皮肤裂伤,留 观排 除PCT,清创缝合后离院,本组不予统计;② 留观中尚未排除 PCT,自 行离院后发病甚至死亡,本 组 30例 ;③留观证实 PCT及时手术,本组 11例。死亡危险主要为第二种患者,脱离观察而漏诊,夜间死亡或恶化后再人院为时已晚,死亡率达 73%。 这可能与患者自身以及临床医师对此型心脏损伤认识不足有关[7]。 另 11例 留院密切观察中生命体征恶化,床旁彩超探及心包积液,送手术室局部麻醉行 SPW探查阳性,立即全身麻醉插管剖胸止血修补心脏,其死亡率仅27%。

        笔者认为,胸壁锐器伤早人院者,不排除亚临床型 PCT,应留院密切观察;高度怀疑者可床旁彩超和胸部 CT检查心包积液,必要时送手术室局部麻醉下经伤 口或经SPW,阴性者缝合胸壁伤口,阳性者立即全身麻醉剖胸术修补心脏。特别强调心包腔探查要在手术室内局部麻醉下进行,因为, 探查阴性者不必全身麻醉,探查阳性者能及时手术, 避免心包切开后加速出血而提前进入临床期 PCT。这对于亚临床型 PCT的救治,具有十分重要的指导意义。(2)濒死型。本组 19例送达急诊室时生命体征已非常微弱或心搏将停。急诊室医师仍将患者 送至手术室拟行剖胸探查术,导致其中15例在运送途中和手术前出现心搏骤停,抢救无效死亡,死亡率为 79%;4例 经 ORT抢救获救。8例行 ERT患 者, 其中6例抢救成功,2例死亡,死亡率为79%。 两种处理方式之间差异有统计学意义。笔者认为,当 患者送到急诊室时发现其生命征微弱或心搏将停,此时病情已不允许将患者送至 oRT探查,应立即行 ERT以抢救患者,这样可明显降低此型患者的死亡率。而对 ERT术 中测不到血压或心搏停止的患者也不应放弃,还应积极抢救。Attar等[8]报告由于侵人性复苏术或 ERT,无生命特征或临终患者的救治生存率可达35%。 本组 2例 PCT就诊时恰逢心搏停止,ERT术 中分别经胸 内心脏按压 10min和笱 min后恢复心跳,并顺利完成心脏修补。(3)临床型。此型常见,本组共67例。一般认为,对于 PTC临 床型诊断一旦明确,只 要情况允许,应尽早 ORT手术治疗,这样既可挽救生命又有利于降低手术并发症。 
       

         参考文献
 

        [1]杨绪全,刘蓉,赵映瑞. 心脏刀刺伤后迟发性出血3例教训分析[J].华西医学,1999,(03):333.
 

        [2]杨波,杨建. 心脏穿透伤各临床时期患者的生存分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,(06):526-530.
 

        [3]石应康,田子朴,袁宏声. 穿透性心脏损伤的临床分型与处理[J].中华创伤杂志,1994,(02):60-61.
 

        [4]杨建,石应康,冯锡强. 胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治——10738例创伤住院患者回顾研究[J].中华创伤杂志,2002,(05):283-286.
 

        [5]杨建. 胸部损伤[A].北京:高等教育出版社,2009.268-276.
 

        [6]蔡建辉. 穿透性心脏损伤[A].西安:世界图书出版西安公司,2009.1126-1129.
 

        [7]李明,梁贵友,法宪恩. 68例穿透性心脏损伤的救治分析[J].中华创伤杂志,2011,(11):1017-1018.
 

        [8]Attar S,Suter CM,Hankins JR. Penetrating cardiac injuries[J].Annals of Thoracic Surgery,1991,(05):711-716.