改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产产后出血临床观察

作者：崔风华　　作者单位：山东青岛，青岛经济技术开发区人民医院产科

　　【摘要】 目的 探讨改良B-Lynch缝合术在治疗剖宫产产后出血中的应用价值。方法 2005-2010年期间本院42例剖宫产术中宫缩乏力性出血病例采用改良B-Lynch缝合术治疗，观察手术时间、产后出血量、产褥病率以及治疗效果等方面的临床疗效。结果 临床疗效显著，无一例因血液循环不良或再出血而再次手术或子宫切除，无相关并发症发生，子宫复旧、月经复潮时间无异常。结论 子宫改良B-Lynch缝合术具有操作简单、止血迅速及安全易行等诸多优点，及早应用可避免增加输血、感染机会以及失血性休克、DIC的发生，并能保留生育功能，是治疗剖宫产产后出血行之有效的外科止血方法。
　　【关键词】 剖宫产;产后出血;改良B-Lynch缝合术
　　【Abstract】 ob[x]jective To explore improved B-Lynch suture in the treatment of postpartum hemorrhage of cesarean section in the application.Methods On 2005 - 2010 in our hospital,42 cases of cesarean section with uterine atony bleeding with a improved B-Lynch suture were observed, in the operation time, the amount of postpartum hemorrhage, puerperal morbidity and treatment efficacy and the clinical efficacy.Results The curative effect was significant, without a case due to poor blood circulation or bleeding again and re-operation or hysterectomy, no related complications occurred, involution of uterus, no abnormal return of menses time.Conclusion The improved B-Lynch suture has the advantages of simple operation, rapid hemostasis and safety operation and many other advantages, early application can avoid the increased blood transfusion, infection and hemorrhagic shock, the occurrence of DIC, and can retain the reproductive functions, is the effective treatment of postpartum hemorrhage of cesarean section.

　　【Key words】 cesarean section; postpartum hemorrhage; improved B-Lynch suture

　　产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500m1者。随着剖宫产率逐年上升，产后出血例数也明显增多。据估计，全世界每年约有12.5万妇女死于产后出血，在我国产后出血是产妇四大死亡原因之首。宫缩乏力是产后出血常见的原因，占90%。如何及时有效地处理产后出血是减少产后出血导致子宫切除及降低孕产妇病死率的关键。产后出血为抢救孕产妇生命往往在常规治疗无效的情况下行子宫切除术，造成患者完全丧失生育功能，并且由此引起一系列生理上的变化，影响其生活质量，因此选择一种快速、简便、有效、适当的处理产后出血方法，一直为广大妇产科医生所关注及不断探索的难题。近年来，本院自2005年以来采用改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产产后出血42例，取得了良好疗效，明显提高了产科质量。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本院于2005年1月-2010年10月共收住院分娩总数11029例，其中剖宫产446例，剖宫产率40.43%。剖宫产术中宫缩乏力性出血42例。所有病例均采用腰硬联合麻醉和子宫下段横切口剖宫产，无子宫、附件及其他合并症，新生儿出生体重2400～5400g，剖宫产指征包括重度子痫前期、双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、羊水过少、胎儿宫内窘迫、剖宫产史、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长或停滞，术中表现为胎盘娩出后即发生大出血，继而子宫呈“软袋”状改变。
　　1.2 方法

　　发现宫缩乏力时，先采用纱布垫压迫、按摩子宫、缩宫素、欣母沛等药物治疗，观察5～10min均无效，立即实施改良B-Lynch缝合术。将子宫托出腹腔，采用“压缩试验”，用手挤压宫体，观察出血情况，判断改良B-Lynch缝合术成功的几率，对子宫加压后如果出血减少，表明成功的可能性大，可行改良B-Lynch缝合术。用70mm 的圆针，2号铬肠线，首先从子宫外部于剖宫产横切口侧缘下方3cm处进针，经宫腔从剖宫产切口上方3cm处出针，于宫底部位进出针一次，并向下达子宫切口下方的后壁，针穿过子宫后壁、前壁，从剖宫产切口侧缘下方4cm处出针，进针与出针点均距子宫侧缘大约4cm，同法缝合对侧，两根线分别打结。助手用双手对子宫前后壁持续施加压力的同时，慢慢将两侧的线头向一侧扎紧。宫底处的缝线距每侧的子宫侧缘都是大约4cm。用1～2min逐渐加压并收紧缝线十分关键。下推膀胱，于子宫切口下方约2cm处于浅肌层环形缝合子宫下段，打结。此时，助手再次检查阴道流血情况，以确定缝扎是否有效，若效果明显，观察10～15min，确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血渐止，生命体征平稳，方可关腹。关腹之前于腹腔内子宫后方置腹腔引流管一根，以便引流出腹腔内液体，观察出血量。
　　1.3 疗效评定标准

　　有效：阴道流血量≤50ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常;无效：阴道流血量>50ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30ml/h或无尿。
　　2 结果

　　42例经改良B-Lynch外科缝合术治疗后均有效，平均手术时间为58、34min。无一例因血液循环不良或术中再出血而再次手术或子宫切除者，无肠梗阻、肠坏死等并发症发生，均顺利康复出院。出血量为500～2200ml。术中术后36例接受输血治疗400～1800ml。术后常规给予肌肉注射宫缩剂和使用抗生素防治感染，术后恶露排出无异常，其中6例体温≥39.0℃，对症处理，切口均Ⅱ/甲愈合，平均住院6.5天。经随访，42例患者术后均哺乳，月经恢复时间为4～12个月，月经复潮时间平均102(85～119)天，经量中等，无痛经。
　　3 讨论

　　3.1 子宫背带式缝合术的止血机制及特点
　　子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术，是B-Lynch及其同事于1997年描述并命名的子宫加压缝合术[1]，是一种新的外科手术控制产后出血的缝合方法，较动脉缝扎技术简单易行，尤适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血，有可能避免子宫切除，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新方法。正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血，同时开放的血窦关闭。当某些因素使子宫不能收缩或收缩乏力时，交织于子宫肌纤维间的血管不能被有效挤压，血窦开放，导致子宫出血不止和难以控制。子宫背带式缝合术原理[2]为减少盆腔动脉压;机械性纵向挤压子宫平滑肌，使子宫壁的弓状血管有效地被挤压，血流明显减少减缓;局部加压后易于使血流凝成血栓而止血;同时因血流减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。
　　3.2 子宫背带式缝合术治疗剖宫产时产后出血的临床疗效评价
　　目前尚无一种有效的方法能够预测和处理剖宫产时产后出血，宫腔纱条填塞的缺点是感染及再次出血，且严重的宫缩乏力此方法可能无效，若操作不当易造成宫腔内继续出血，而阴道不流血的止血假象，增加了二次手术及DIC的风险。子宫动脉及髂内动脉结扎控制出血的有效率仅42%[2]，侧支循环建立后仍有再出血的可能性，而且此种手术的创伤较大，技术要求高。近年来开展的导管动脉栓塞术，对操作人员的技术要求高，多数医院因条件所限无法进行，而且有血管破裂、血肿形成等并发症，有的甚至需要二次手术。当上述方法无效时，切除子宫是挽救产妇生命的措施。但切除子宫不仅破坏盆腔解剖结构，使育龄女性丧失生育功能，而且切除子宫还影响卵巢的血供和内分泌功能，继而出现卵巢早衰，导致冠心病的发病率增高及围绝经期综合征、骨质疏松症的提早出现[3]，严重影响了妇女的身心健康。因此，对于生育年龄的妇女设法保留子宫尤为重要。近几年国内外多家学者报道采用子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血成功率高。
　　3.3 改良B-Lynch缝合术在治疗剖宫产产后出血的优势
　　笔者采用改良B-Lynch缝合术，借鉴Bhal等提出的更为简单的B-Lynch缝合方式[4]，这一方法的优点在于比较容易记忆，且每侧用一根缝线，标准长度的多聚酯缝线对每侧均够用，而B-Lynch方法需要接合两根缝线的长度或特殊缝线才能完成整个缝合。而子宫下段的袖套式缝合对于子宫下段收缩差、前置胎盘出血、前次剖宫产子宫下段肌肉薄弱的患者尤其适用。此操作安全简便、无需特殊器械和手术技巧，手术时间明显缩短，止血效果迅速、可靠、持久，可避免切除子宫和希恩综合征等不良结局的发生。在宫缩乏力性产后出血早期正确应用，还可减少出血和避免输血、医源性感染等并发症。患者平均住院6.5天，不增加医疗费用，既挽救了患者生命又大限度地保留了生育功能。随访表明，应用此术式不影响月经来潮，无痛经，子宫复旧好，未发现肠管嵌顿和异物残留等并发症，保证了患者的生活质量。此方法的临床应用为治疗产后出血，特别是严重宫缩乏力性出血，增添了一个行之有效的方法，尤其适用于在基层医院的推广应用。
　　3.4 应用改良B-Lynch缝合术需要注意的问题

　　改良B-Lynch缝合术的应用，应注意以下几点：(1)此术式适用于子宫收缩乏力性出血，在按摩子宫、药物治疗等无效后，一旦诊断产后出血，应尽早应用。术前使用“压缩试验”：用手挤压宫体，充分估计止血成功的几率;前置胎盘系因胎盘剥离面出血而影响子宫收缩，止血较难，可先在胎盘剥离面出血部位作“8”字缝扎止血，而后行改良B-Lynch缝合术;对于胎盘早剥子宫卒中造成的出血，本文有1例选用此术式，成功保留住子宫，术后随访子宫复旧正常，产后3个月月经复潮。(2)术中缝合进针不要太靠宫颈边缘，以防损伤子宫动脉，引起血肿;足月妊娠子宫膀胱底的位置较正常偏高，打开膀胱反折腹膜适当下推膀胱要小心，以免损伤膀胱;前后壁进针距切缘水平相当，而且要穿透全层以保证拉线用力均匀，使子宫前后壁受力对称、均衡;术中应由助手边向下、向内挤压同时拉紧缝线打结，缓慢渐进、均匀和适度用力，缝线拉紧后以提起能容手指为宜，拉线太紧，可影响血液供应，导致子宫缺血、坏死;反之，子宫肌壁血管不能有效压缩，可导致该缝合术失败。(3)在宫底处缝合一针，防术后子宫缩小后缝线脱落引起肠管嵌顿。术中一定要配合缩宫素的应用，以保证子宫处于收缩状态，术后继续应用缩宫素、前列腺素等，巩固疗效。(4)缝合结束后必须观察10～15min，必要时延长观察时间，观察的内容括：子宫色泽、阴道流血量、尿量和生命体征等，以确定疗效。临床实践中体会到，应用越早，止血效果越好，在遇到有产后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血压疾病、多胎、巨大儿、羊水过多、产程异常等，如发现术中有出血倾向，表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力，应用缩宫素、欣母沛的同时，行子宫背带式缝合术，可有效降低产后出血的发生率，提高产科质量，对于基层医院缺乏血源，髂血管结扎不能准确到位的，确为一种实用的好方法。(5)改良B-Lynch缝合术子宫为全层缝合，是否可出现子宫内膜异位症，还要经过临床观察。
　　【参考文献】
　　1 B-Lynch C,Cocker A,Lowell AH,et al.The B-Lynch surgical technique for control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported.Br J ObstetGynaecol,1997，104:372-375.

　　2 Haneche E，Chitkam U，McAlpine J，et al.Pelvic arterial embolizatio～for control of obstetric hemorrhage：a five year ex～rienee.Am J Obstet Gynecol，1999,18(6)：1456-1460.

　　3 邓成艳，汤德民，郁琦，等.子宫切除术与卵巢功能.中国医学科学院学报，2002，24(6)：639-640.

　　4 Bhal K，Bhal N,Mullik V,et al.The uttering compression suture-a valuable approach to control major haemorrhage with lower segment caesarean section.J Obstet Gynaecol,2005,25:10-