维生素D与肝硬化发病风险关系的前瞻性研究

　　肝硬化是由多种病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变,以纤维组织包绕再生结节为主要病理学改变,晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。维生素D是人体必需的脂溶性维生素,通过作用于细胞中维生素D受体发挥生物学作用,与骨代谢异常、癌症、心血管疾病、内分泌系统疾病、自身免疫性疾病等多种疾病相关。本研究拟探讨维生素D和肝硬化发生的关系。 　　
　　资料与方法 　　
　　研究对象:研究资料来源于河南省某县营养干预实验队列。NIT队列包含了3318名被诊断为食管上皮重度不典型增生(重度不典型增生组)以及29584名从当地普通人群中随机选取的个体(普通人群组),人组时年龄均为40~69岁。从1984年底至1985年初,研究人员对所有研究对象进行了基线身体检查,每个研究对象空腹抽取10ml血液并储存在-80℃的条件下,同时利用标准化的调查问卷收集了研究对象人口学、营养状况以及临床查体结果等相关信息。研究人员每个月对所有参与者随访,并持续至今。截止至2007年12月,经随访干预实验队列中共有325例肝硬化患者,其中282例保存有足够、有效用于检测的血清,这些个体均被纳人病例组;而基线信息不完整、有效检测血清不足或变质的个体被排除。纳入的282例肝硬化患者,由乡卫生院及以下报告的167例(59.2%),县级医院报告的53例(18.8%),省、地、市级报告的8例(2.9%),情况不详的54例(19.1%)。诊断依据包括临床检查149例(52.8%),生物化学检查49例(17.4%),影像学检查10例(3.7%),手术病理学检查2例(0.7%),情况不详的52例(18.4%)。同时从病例组发病时仍然生存且未患病的个体中,用SPSS11.5统计软件按照1∶2比例随机抽取了564例作为对照组,利用基线时所完成的调查问卷收集了研究对象与本研究相关的信息包括身高、体质量、抽血季节、吸烟与饮酒状况等。研究对象均签署了知情同意书,本研究得到了中国医学科学院肿瘤医院与美国国立癌症研究所伦理委员会的批准。 　　
　　2.实验室检测:实验室检测均采用酶联免疫法,维生素D检测采用25-羟维生素D酶联免疫检测试剂盒(购自英国IDS公司);抗-HCⅤ的检测采用ORTHOHCV第3代酶联免疫检测试剂盒(购自美国ORTHO临床诊断实验室);HBsAg采用Bio-RadGeneticHBsAg酶联免疫3.0试剂盒(购自美国Bio-Rad实验室);抗-HBc采用了ORTHo酶免疫检测系统(购自美国ORTHO临床诊断实验室)。实验技术人员在操作过程中均遵循盲法原则。实验中采用混合血清对照进行质量控制,每36例样本设立3例混合血清对照,混合血清对照来源于与研究对象血清保存时间、条件相同但未被纳人本研究的NIT队列的其他个体。实验前均对混合血清对照进行了所有4项指标的预实验检测,以确保其有效性。 　　
　　3.统计学方法:用SPSS11.5统计软件进行统计分析。对于符合正态分布的连续变量,统计描述用均数±标准差表示,组间比较用两独立样本矽检验;对于不符合正态分布的定量资料,统计描述用中位数和四分位间距,组间比较用秩和检验;对于分类变量资料,组间比较使用x2检验,用二分类l明焖比回归模型评价维生素D浓度与肝硬化发病的关系,P<0.05为差异有统计学意义。 　　
　　结果
　　1.病例组与对照组基本情况:共纳人研究对象弼例,其中病例组846例,年龄33~70(54.3±8.0)岁,男性140例(49.6%),女性142例(50.4%),对照组564人,年龄35~69(53.5±8.0)岁,男性315人(55.9%),女性249人(44.1%);研究对象25(OH)D浓度的四分位数为12.8、18.7、28.6nmol/L,病例组血清25(OH)D浓度中位数为15.3nmoL/L,对照组为20.2mol/L,两组差异有统计学意义(t=5.169,P<0.05);血清HBsAg、抗-HBc、抗-HCⅤ在病例组和对照组之间的差异均有统计学意义;年龄、性别、人体质量指数、NIT实验分组、抽血季节、吸烟、饮酒的差异均无统计学意义(P值均>0.05).
　　2.不同变量中25(OH)D浓度分布及对比:性别、NIT实验分组、抽血季节、吸烟、饮酒组间25(OH)D浓度差异均有统计学意义(P值均<0.05);血清HBsAg、抗-HBC、抗-HCⅤ、年龄、人体质量指数组间差异无统计学意义(P值均>0.05)。 　　3.25(OH)D浓度与肝硬化发病logistic回归分析结果:将25(OH)D浓度按照四分位数从低到高将研究对象分为1、2、3、4共4个区间,各变量赋值情况见表3,以低浓度组即第1区间为参考水平,第2、3、4区间OR值及95%分别为0.495(0.333~0.736)、0.452(0.303~0.675)、0.349(0.231~0.527);采用前进法对可能的影响因素包括性别、NIT实验分组、血清HBsAg、抗-HBc、抗-HCV、抽血季节、吸烟、饮酒状况进行调整,其中HBsAg、抗-HCV有统计学意义,调整后第2、3、4区间OR值及9s%σ分别为0.499(0.328~0.759)、0.427(0.278~0.654)、0.344(0.222~0.532),对调整后的模型进行拟合优度检验,P>0.05;对25(OH)D浓度与肝硬化发病风险进行趋势跬检验,x2=25.200,P<0.01。 　　
　　讨论
　　关于肝硬化和维生素D的关系,大多数研究的重点是肝硬化患者由于肝脏功能减退导致维生素D代谢障碍从而引起其水平低。鲜见维生素D与肝硬化发病风险的流行病学研究。维生素D在人体内通过VDR发挥作用,VDR几乎存在于人体的各种细胞,两者结合后可调控人体3%的基因。维生素D水平低可能影响肝硬化发生的机制,目前尚无定论,但很多研究具有提示性作用,Petta等发现在慢性丙型肝炎中低维生素D水平与肝脏严重纤维化和对干扰素应答反应低相关。Zuniga等发现低维生素D水平与非脂肪性酒精性肝硬化相关。DroCourt等发现维生素D可能通过调高P450细胞色素的表达从而影响肝脏解毒功能。Han等发现维D受体多态性与早期胆汁性肝硬化和原发性肝癌相关,而这一相关的成因是维生素D受体可阻止胆汁酸合成同时诱导替代性解毒旁路形成从而使肝细胞免受胆汁酸损伤。 　　
　　

　　本研究为巢式病例对照研究,研究对象来源于食管癌营养干预实验队列,病例组和对照组相比较,HB跛g、抗-HBc、抗-HCV差别有统计学意义,此3项指标是肝硬化已知的危险因素。由于本研究标本采集于20世纪80年代,当时经济条仵不发达,队列人群的很多危险因素与已知研究存在不同,例如:吸烟、饮酒在很多研究里面被认为是肝硬化的危险因素;但本研究病例组和对照组这两项差别无统计学意义,可能是当时吸烟、饮酒量相对较少,未达到致病的阈值。该现象与既往研究的另一个现象类似,即β胡萝卜素在芬兰、美国肺癌人群队列研究Ⅱ封中为危险因素,但是在本人群的研究中却是保护因素,其原因为不同人群体内β-胡萝卜素基础含量不同。25(OH)D浓度在性别间分布不同,不同的研究结果不一致。本研究显示男性比女性高,吸烟、饮酒者比非吸烟、饮酒者25(OH)D浓度高,与国外研究结果相反,具体机制仍不清楚。推测原因可能是吸烟、饮酒的研究对象在当时经济条件相对较好,饮食上营养比较丰富的缘故。日光照射是人体获取维生素D的主要来源,当地处于中国北方地区(北纬36°),8~9月份日照比1~5月份充足,故在8~9月份抽血的研究对象25(OH)D浓度较高。不同实验分组如重度不典型增生组比普通人群组高,原因可能是重度不典型增生组由于患病的原因在饮食、维生素补充上特别注意。对肝硬化发病和25(OH)D浓度进行logistic回归分析,将上述各个可能的影响因素纳人方程调整后,各区间OR值均<1,拟合优度检验结果显示该模型拟合效果较好,趋势性检验结果显示肝硬化发病风险与25(OH)D浓度存在线性相关关系,说明随着体内25(OH)D浓度的增高人群发病风险降低,维生素D水平可能是肝硬化发生的保护因素。本研究随访队列信息完整性和实验操作过程中的严格质控保证了结果的可信性,但也存在不足之处,首先病例对照研究固有的缺陷使得本研究不能阐明肝硬化发病与维生素D水平的因果关系,其次由于研究对象人群的特殊性和用于实验室检测的血清保存时间过长,对实验结果外推至普通人群可能有一定影响。 　　
　　参考文献 　　
　　1.Sehuppan D,Afdhal NH. Liver cirrhosis[J].The Lancet,2008.838-851.
　　2.王卫兵,徐骁,郑树森. 酒精相关性肝癌研究进展[J].中华普通外科杂志,2012,(2):173-175.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2012.02.033.
　　3.Li WG,Li YN. Vitamin D deficiency and human diseases[J].Int J Ediatr,2011.474-476.
　　4.Arteh J,Narra S,Nair S. Prevalence of vitamin D deficiency in chronic liver disease[J].Digestive Diseases and Sciences,2010.2624-2628.
　　5.Malham M,J(o)rgensen SP,Ott P. Vitamin D deficiency in cirrhosis relates to liver dysfunction rather than aetiology[J].World Journal of Gastroenterology,2011.922-925.
　　6.邱喜云,欧阳驰,胡久叶. 肝硬化患者维生素D缺乏的研究[J].临床研究,2012.27-28.
　　7.池肇春. 维生素D缺乏与肝疾病[J].临床肝胆病杂志,2009,(5):323-325.
　　8.Bouillon R,Carmeliet G,Verlinden L. Vitamin D and human henlth:lessons from vitamin D receptor null mice[J].Endocrinology Review,2008.726-776.
　　9.Petta S,Cammà C,Scazzone C. Low vitamin D serum level is related to severe fibrosis and low responsiveness to interferon-ba[x]sed therapy in genotype 1 chronic hepatitis C[J].Hepatology,2010.1158-1167.
　　10.Zǘ(n)iga S,Firrincieli D,Housset C. Vitamin D and the vitamin D receptor in liver pathophysiology[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol,2011.259-302.
　　11.Drocourt L,Ourlin JC,Pascussi JM. ex[x]pression of CYP3A4,CYP2B6,and CYP2C9 is regulated by the vitamin D receptor pathway in primary human hepatocytes[J].Journal of Biological Chemistry,2002.25125-25132.
　　12.Han S,Li T,Ellis E. A novel bile acid-activated vitamin D receptor signaling in human hepatocytes[J].Molecular Endocrinology,2010.1151-1164.
　　13.Fattovich G,Pantalena M,Zagni I. Effect of hepatitis B and C virus infections on the natural history of compensated cirrhosis:a cohort study of 297 patients[J].American Journal of Gastroenterology,2002.2886-2895.
　　14.Ramstedt M. Alcohol consumption and liver cirrhosis mortality with and without mention of alcohol-the case of Canada[J].Addiction,2003.1267-1276.
　　15.Virtamo J,Pietinen P,Huttunen JK. Incidence of cancer and mortality following alpha-tocopherol and beta-carotene supplementation:a postintervention follow-up[J].Journal of the American Medical Association,2003.476-485.
　　16.Mithal A,Wahl DA,Bonjour JP. Global vitamin D status and determinants ofhypovitaminosis D[J].Osteoporos,2009.1807-1820.
　　17.Hagenau T,Vest R,Gissel TN. Global vitamin D levels in relation to age,gender,skin pigmentation and latitude:an ecologic me[x]taregression analysis[J].Osteoporosis lnt,2009.133-140.
　　18.Lamberg-Allardt CJ,Outila TA,K(a)rkkainen MU. Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in finland:could this be a concern in other parts of Europe[J].Journal of Bone and Mineral Research,2001.2066-2073.
　　19.Morabia A,Bemstein MS,Antonini S. Smoking,dietary calcium and vitamin D deficiency in women:a population-ba[x]sed study[J].European Journal of Clinical Nutrition,2000.684-689.