超声及CT诊断外伤肝破裂的比较

      由于肝脏组织具有结构脆、弹性小、位置固定等解剖学特点，当其受到外力作用时，较其他腹部器官更易发生破裂，其发生率约占腹腔内脏损伤的20%，仅次于脾脏的损伤。一旦肝脏发生严重破裂，出血迅速，常危及患者生命。因此，充分判断腹部内脏损伤的情况及程度，对于指导外科临床治疗尤为重要。临床上主要用于诊断腹部外伤肝破裂的方法主要是超声以及CT检查，随着这些影像技术水平的不断提高，其对于肝破裂诊断的阳性率明显升高。然而，对于病情不稳定的外伤患者，CT检查的应用受到了限制，超声却发挥了重要的诊断作用。本文对我院近4年的外伤肝破裂患者的超声及CT检查资料进行总结，现报告如下。 　　

      资料与方法 　　

      1.1临床资料
      2008年1月至2012年10月我院就诊的62例肝破裂患者中，选择46例生命特征相对平稳的外伤患者同时进行超声检查及C'1'检查，其中男37例，女9例，年龄为I6}44岁。术后查阅患者住院资料，46例患者均进行了手术，诊断为肝破裂。术中探查发现多处肝脏破裂伤的28例。 　　

      1.2方法

      (1)由同一组超声科医师采用ALOKAcxS超声仪对患者进行以肝脏为重点的腹部扫描检查，了解肝肾隐窝等腹腔内有无液性暗区，并对肝脏依次进行纵切、横切及其他切面的扫查，观察其形态、大小、包膜完整性及回声改变，记录肝脏损伤的情况，包括肝裂伤的程度、部位及数量等。再对患者由同一组CT影像科医师采用飞利浦CT进行腹部平扫，并记录腹腔积液的CT值、肝脏裂伤的程度、部位及数量。(3)查阅患者住院资料，对患者的手术情况进行资料整理，包括术中肝脏损伤的程度、部位及数量。并整理相关的数据，对超声及CT的诊断敏感性以及裂伤数量的检出率进行比较。 　　

      1.3统计学分析应用SP}}I6.0统计软件分析数据，计数资料采用才检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 　　

      2结果
　　2.I诊断敏感性比较46例患者中，超声诊断肝破裂38例，CT诊断肝破裂33例，诊断敏感性分别为82.6%(38/46)及71.7%(33/6)，差异无统计学意义(x=0.941,P=0.332)，见表1。 　　

      2.2裂伤数量检出率的比较临床资料显示，46例患者中，多处肝破裂伤24例，而超声术前诊断多处裂伤的有19例'I'检查提示多处裂伤的仅有9例，检出率分别为79.2%(19/24)及37.5%，差异有统计学意义(x=8.571,P=0.003)，见表2。 　　

      3讨论
　　尽管目前随着影像学技术的发展，使得CT在很多方面对肝脏病灶的敏感性更优于超声影像，Visrutaratna等及Yoon等研究认为，CT检查应用于肝破裂具有较大的诊断价值，然而，肝脏由于其独特的解剖学特性使得其在外伤时往往出血多，患者容易发生休克甚至危及生命「4];且由于患者病情的不稳定性，使得CT检查受到了明显的限制。而超声诊断仪对于肝脏的扫描分辨率较高，对于肝组织的细微结构显示更清晰，更具有快速、实用、可携带、可重复等特点。因此，传统的超声检查仍是目前外伤肝破裂患者临床诊断的检查方法。 　　

      本组研究结果显示，肝破裂多发生于肝右叶，月斋面破裂较脏面常见，多处破裂基本与单处破裂持平，CT及超声对于肝破裂的诊断基本吻合，在敏感性方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而超声对于多处肝破裂伤数量的检出率明显高于CT(P<0.05)。本研究中，超声对肝破裂裂口数量的检出率为79.2%，略低于黄安茜等报告的88.4%。分析本组患者的破裂部位，发现导致漏诊的部位主要发生于肝脏隔顶部、左外叶上段以及肝门区，超声不能发现裂口的主要原因考虑与隔顶部受右肺气体干扰、左外叶受胃部气体干扰及肝门区较为复杂声像有关。次超声检查不管有无发现破裂或有无腹腔积液，都应依据患者的外伤病史、疼痛部位、着力部位、临床体征等，并结合B超声像扫描以发现病灶，必要时注意复查协助诊断。因此，在做超声检查时，应尽可能仔细扫描着力部位及肝周等，特别是对于未发现裂口而又有肝周异常积液声像，更是提示肝破裂的可能。笔者体会，靠近隔顶部、肝门、左外叶，因受到肺内气体、肠气、肋骨等的影响，在进行检查时，应注意通过呼气吸气、变换操作手法等来进行扫描;密切观察包膜回声，发现裂口应尽可能对裂口进行量化提示;早期肝破裂主要以高回声为主，随着出血量增多逐渐变为混合、低或无回声，充分考虑声像的变化有助于做出诊断[8]。 　　

      胡少平等在使用西门子双层螺旋CT常规1cm层厚重建扫描肝破裂患者，诊断准确率为81.33%，与本研究使用飞利浦CT扫描的准确率71.7%相差不大。尽管随着CT影像技术不断提高，CT扫描的准确率也在不断提高，但是对于较小的挫伤容易造成假阴性。由于超声可以观察肝包膜的延续性，对于较小的裂伤仍能及时发现，降低了假阴性率，大大增加了临床诊断的正确性;且超声具有方便、快捷、可重复性等特点，目前仍是临床处理腹部外伤的检查。尽管超声对于肝破裂具有较高的诊断率，但是医师个体技术水平、患者肝损伤后就诊时间、肝区相对扫描盲区，以及重症患者的体位欠配合等因素的影响，给超声诊断带来了一定的难度。 　　

      本研究仍存在一定的局限性。首先，纳入研究的病例样本量较小;其次，同组医师的诊断技术水平随着时间的不同存在差异;后，能同时进行超声及CT检查的患者大多为病情相对稳定或者肝破裂不严重的患者，对于危重的患者未能进行相关的对比研究。 　　

      综上所述，尽管本研究存在以上局限性，但超声检查对外伤性肝破裂的诊断有非常重要的意义，超声医师应熟悉肝破裂的声像图特点以提高诊断率，为临床诊断提供依据。超声检查目前仍是外伤肝破裂的诊断检查方法。 　　

      参考文献 　　

      吴在德,吴肇汉. 外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.426-427.
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　　Yoon W,Jeong YY,Kim JK. CT in blunt liver trauma[J].Radiographics:A Review Publication of the Radiological Society of North America,Inc,2005,(01):87-104.
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　　赖常娟. 闭合性腹部实质性脏器损伤的超声诊断价值[J].广西医学,2009,(04):601-602.doi:10.3969/j.issn.0253-4304.2009.04.081.
　　张兰华. 盆腔、腹腔积液原发病的超声诊断[J].广西医学,2009,(09):1289-1290.doi:10.3969/j.issn.0253-4304.2009.09.031.
　　黄安茜,牛琳,赵敏. 超声对创伤性肝破裂的诊断价值[J].肝胆胰外科杂志,2010,(04):323-324.doi:10.3969/j.issn.1007-1954.2010.04.022.
　　郑凯尔,王琛. 腹部实质性脏器损伤:超声与CT检查的比较(上)[J].中国介入影像与治疗学,2011,(05):451-455.
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