重型颅脑损伤临床分析

　作者：江南凯,岑远光,黄常坚　　作者单位：广西壮族自治区梧州市人民医院

　　【摘要】目的探讨重型颅脑损伤救治的方法与效果。方法对2006年1月至2010年11月收治的172例重型颅脑损伤患者临床资料进行回顾性分析。结果　6个月后的GOS测定：良好76例(44.2%);中残28例(占16.3%);重残14例(占8.1%);植物生存或死亡54例(31.4%)。结论　对重型颅脑损伤患者采取早气管插管、气管切开，必要时呼吸机治疗。及时清除颅内血肿，去大骨辨减压是救治重型颅脑损伤的关键。使用亚低温治疗，防治各种并发症可显著改善重型颅脑损伤患者的抢救成功率和改善预后。

　　【关键词】 重型颅脑损伤;气管切开;标准外伤大骨辨减压;亚低温治疗

　　重型脑外伤可导致严重颅脑损伤，从而严重影响患者预后。由于颅脑损伤可导致严重的并发症，故在治疗中要注意对其进行相关治疗方案的选择，以达到减少误诊，提高治疗效果的目的。我院2006年1月至2010年11月共收治重型颅脑损伤患者172例，分析救治方法和效果，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　对我院2006年1月至2010年11月收治的172重型颅脑损伤患者进行治疗。其中男124例，女48例;年龄20个月～71岁，平均年龄(47±12)岁，以青壮年居多。致伤原因：交通事故多，84例(48.8%);余依次以坠落伤64例;打击伤16例;砸伤8例。颅脑损伤范围及部位[3]：脑挫裂伤128例，硬膜外血肿72例，硬膜下血肿68例，脑内血肿44例，原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤24例，脑室出血4例，合并脑疝84例;其他合并伤：四肢、骨盆骨折34例，胸外伤24例，休克8例。

　　1.2　影像学资料

　　对本组患者行影像学检查，并对出现异常的患者行CT复查，在必要情况下可采用数字减影血管造影(DSA)检查。并根据患者的相关影像学资料进行诊断以及对治疗方案的确定。

　　1.3　治疗方法

　　畅通呼吸，充足给氧，保证有效灌注;维持有效循环，早行气管切开，颅内血肿有手术指证，尽快开颅血肿清除;针对广泛脑挫裂伤脑肿胀及脑疝患者;行标准外伤大骨辨减压;对广泛脑挫裂伤，中枢性高热，原发或继发脑干伤，去大脑强直，伤后明显精神症状、烦躁或谵妄，弥漫性轴索损伤，血肿清除或减压后脑水肿严重者利用气管切开+冬眠机松合剂+呼吸机治疗+冰毯全身降温，监测肛温32～35℃，持续3～7 d不等。

　　1.4　随访

　　对本组患者进行为期6～39个月的随访。平均随访时间为2年3个月，对患者的相关治疗后疗效以及相关并发症进行诊断，并在治疗后6个月对患者行哥拉斯哥昏迷评分(GOS)评价。

　　2　结果

　　伤后6个月GCS评分：良好76例(44.2%)，中残28例(16.3%)，重残14例(8.1%)，植物生存或死亡54例(31.4%)。

　　3　讨论

　　重型颅脑损伤严重影响患者的预后，但由于其表现复杂，且发展进程快，可在短时间内造成颅内压增高，并导致患者脑血量的减少，而当出现相关缺血后会导致患者出现神经系统功能的相关疾病，从而对患者的中枢神经系统造成严重伤害。所以对重型颅脑损伤应做到早诊断，早治疗的目的。

　　3.1　影像学检查

　　有学者指出对颅脑损伤患者行CT检查，对其损伤部位以及相关病变情况进行评估，从而提高对颅脑损伤的诊断效果[1]。有研究表明根据患者的实际情况进行CT跟踪扫描以提高对患者的损伤情况以及预后评价的效果[2]。从而可根据相应的影像学资料对其采用合适的治疗方法降低患者的病死率，从而提高患者的治疗效果。有学者指出对于出现脑危象的患者比如出现血压升高、瞳孔散大、呼吸浅快等患者应当先进行颅内降压，而后进行相关影像学检查[3]。对于采用影像学检查的患者在明确损伤部位后应当对其进行手术，以达到提高手术效果。在本组临床研究患者中，我们对所有患者均采用CT扫描，对于CT扫描结果不理想的患者行DSA显影，并通过手术治疗进行确认，发现有170例CT扫描效果理想，对于CT扫描结果不理想的2例我们采用DSA进行检查，终得到确认。故我们认为对于重型颅脑损伤患者行CT扫描，可明显降低患者二次手术的可能。本组患者中，仅有脑内血肿以及硬膜下血肿等血肿未到达有效清理的5例行择期手术。

　　3.2　治疗

　　重型颅脑损伤指伤后GCS 3～8分，昏迷超过6 h患者。目前重型颅脑损伤的病死率为36.8%～64.3%[4]。由于重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，常伴有舌后坠、吞烟及咳嗽反射减弱或消失。口腔分泌物及呕吐物，外伤出血误吸，脑脊液漏等均可造成呼吸道阻塞，易窒息，而且部分合并神经源性肺水肿及肺部损伤，严重患者出现中枢性呼吸改变。早期气管切开可显著减少误吸导致肺功能不全。解除呼吸道梗阻，减少呼吸道死腔，减少呼吸道功耗。易于排痰，降低肺部感染的并发症[5]。改善患者缺氧;提高血氧饱和度，利于减轻脑水肿反应，对广泛脑水肿、脑疝，患者在及时清除颅内血肿同时行标准外伤大骨辨减压术，经近年来国内外研究发现标准外伤大骨辨减压手术能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[6,7]。目前亚低温治疗对脑保护的确切机制尚未十分清楚。可能与以下方面有关[8]：降低脑组织氧耗量，减少脑内乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制乙酷胆碱、兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑组织损害。减少钙离子内流，阻断其对神经元的毒性作用，减少脑组织的结构蛋白破坏，促进脑组织结构和功能恢复，减轻弥漫性轴索损伤，经临床应用表时亚低温治疗能降低重型颅脑损伤的病死率，提高临床方效[9]。病情一旦平稳，尽早使用高压氧催醒治疗。当然，常规使用神经营养药，预防感染，及时纠正水、电物质及酸碱平衡，改善大脑微循环与综合措施亦是成功救治重型颅脑损伤患者不可缺少的重要环节。研究发现对于重型颅脑损伤的患者进行常规抗菌药物治疗的同时行营养支持可明显改善患者胃黏膜的相关结构[10]。有学者指出对患者采用胃黏膜保护剂的治疗可以明显降低患者消化道出血，从而使患者的血容量充足[11]。研究表明对于重症颅脑损伤的患者行切管切开，使其保持呼吸道通畅，并对患者的血糖、肝功能等进行检查[12]。合理使用止血药物等可提高对患者的治疗效果。有学者研究指出，营养不良是为患者死亡的常见原因之一[7]，故对患者在术后进行严格的营养支持有利于提高患者的免疫能力，并可有效的为患者机体提供营养从而提高治疗效果，本组临床研究的患者均采用营养支持，其治疗效果较相关文献报道好(P<0.05)，可认为，对重型颅脑损伤患者行营养支持治疗可明显提高患者的治疗效果。

　　总之，对于重型颅脑损伤，其严重程度直接关系着患者的相关预后，故在术前对患者进行合理的影像学检查并对其进行严重程度判断，有助于术者选择合理的治疗方案一提高患者的治疗效果，故对于重型颅脑损伤患者进行积极的综合治疗有助于提高其治疗效果[13]。

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