伊达比星与柔红霉素联合阿糖胞苷方案 诱导初治急性髓系白血病患者疗效分析

          王增胜 王晓敏

          【摘要】目的探讨伊达比星联合阿糖胞苷组成的IA方案诱导初治急性髓系白血病(AML)的 疗效。方法82例初治AML患者，其中32例采用IA方案（IA方案组），50例采用柔红霉素联合阿糖胞苷组成的DAjj-案（DA方案组），治疗1个疗程后进行对比观察。结果第1个疗程结束后， IA方案组24例(75.0%，24/32)完全缓解，3例部分缓解，5例未缓解，有效率为84.4%(27/32)。DA方 案组24例(48.0%，24／50)完全缓解，10例部分缓解，16例未缓解，有效率为68.0%( 34/50)。
          两组完全 缓解率比较差异有统计学意义（妒= 5.86，P= 0.02），而两组有效率比较差异无统计学意义(r：2.76， P=O．12)。IA和DA方案化疗后均可造成中性粒细胞、血小板降低，IA方案组粒细胞缺乏时间>10 d的比例、血小板持续降低时间>10 d的比例明显高于DA方案组[87.5%(28/32)比64.00-/。 ( 32/50)，87.5%(28/32)比60.0%(30/50)]，差异有统计学意义（P< 0.05）。结诠对于AML的诱导 治疗，IA方案较DA方案具有更高的完全缓解率，但化疗后骨髓抑制重，应加强支持治疗。

          【关键词】伊达比星； 阿糖胞苷； 急性髓系白血病 
          急性髓系白血病(AML)是起源于造血干／祖细胞的恶性 克隆性疾病。伊达比星具有细胞内浓度高且与DNA结合力 强、心脏毒性较柔红霉素小的特点，伊达比星联合阿糖胞苷 组成的IA方案已成为成年人初治AML的一线诱导缓解治疗方案 [1]。我院近年应用IA方案对初治AML患者进行治疗，积累了一些病历资料，并与同期应用柔红霉素联合阿糖胞苷组成的DA方案进行对比观察，现报道如下。 
          资料与方法 
          1．一般资料：选择2006年1月至2013年9月我院收治 的初治AML患者82例，均经临床、外周血常规、骨髓细胞形态学和细胞化学染色、白血病细胞免疫分型、染色体等检查 确诊[21，除外急性早幼粒细胞白血病。采用IA方案32例(IA方案组)，其中男18例，女14例，中位年龄45(21- 56)岁，M：8例，M。11例，Ms 13例。采用DA方案50例（DA方案组），其中男27例，女23例，中位年龄47(23 - 63)岁，M： 14例，M。17例，M，19例。两组患者在性别构成、年龄、分型 等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前均 无严重的心、肝、肾功能障碍。 
          2．化疗方案：IA方案：伊达比星（辉瑞公司产品）每日 8 - 10 mg/m2．第1-3天，阿糖胞苷每日100 ITig/iT12，每12 h1次，第1-7天。DA方案：柔红霉素（辉瑞公司产品） 45 ITl~1112，第1-3天；阿糖胞苷每日100 mg/m2，每12 hl次，第1-7天。所有患者化疗后隔日监测血常规，每周监测肝肾 功能，血红蛋白< 60 g/L给予悬浮红细胞输注，血小板<20×109/L给予血小板输注治疗。治疗1个疗程后进行对比观察。 
          3．疗效评价 分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和未缓解(NR)，CR及PR为有效。不良反应根据WHO标准进行评价。  

          4．统计学方法：采用SPSS 17．O软件进行统计分析，计数 资料比较采用X2检验或Fisher确切概率法，P< 0.05为差异 有统计学意义。 
          

          结 果 
          1．两组疗效比较：第1个疗程结束后，IA方案组24例 (75.0%)获得CR，3例获得PR，5例NR，有效率84.4%。 DA方案组24例(48.0%)获得CR，10例获得PR，16例NR， 有效率为68.00%。两组CR率比较差异有统计学意义(X2=5.86，P= 0.02)，而两组有效率比较差异无统计学意义(X2=2.76，P= 0.12)。 
          2．两组化疗后不良反应比较：两组化疗后均可造成中性 粒细胞、血小板降低，IA方案组粒细胞缺乏时间>10 d的 比例为87.50-/0( 28/32)，DA方案组为64.0%(32/50)，两组比较差异有统计学意义(Z= 5.49，P= 0.02);IA方案组血小板持续降低时间> 10 d的比例为87.5%( 28/32)，DA方案组为60.0%(30/50)，两组比较差异有统计学意义(酽=7.13，P=0.01)。所有患者血小板减少时均有不同程度的出血表现（皮下出血点多见），IA方案组3例因脑出血死亡，DA方案组无 脑出血死亡，其余患者经血小板输注治疗后出血症状均得到 改善。两组患者均有不同程度的消化道反应，如恶心、呕吐，给予止吐治疗后可缓解。IA方案组有2例、DA方案组有3例患者出现轻度丙氨酸氨基转移酶升高，给予保肝治疗后 在2周内恢复正常。两组患者均未出现心肌酶异常。 
          讨 论 
          蒽环类抗生素联合阿糖胞苷是成年人AML诱导治疗的 经典方案，诱导治疗不仅决定AML患者能否达到CR且影响 其生存期。伊达比星是柔红霉素的蒽环结构中第4个碳元素位上甲氧基被取代生成的新衍生物，结构改变提高了亲脂 性，使药物更易穿透细胞膜，其主要代谢产物去甲氧柔红霉紊醇也具有抗肿瘤活性，且血浆半衰期长[31。伊达比星及其代谢产物能通过血脑屏障，不诱导P糖蛋白表达，因此不易产 生获得性耐药，与柔红霉素无交叉耐药性。Mandelli等同把 2 157例AML患者随机分成DAE、IAE及MAE三组，2个疗程诱导CR率分别为68.7%、66.9%及69.8%，差异无统计学 意义，但在诱导缓解后行自体造血干细胞移植的患者中，上述三组的5年无瘤生存率比较差异有统计学意义，IAE及 MAE组显示出优势，而在行异基因造血干细胞作为巩固治疗的患者中，上述三组5年无瘤生存率比较差异无统计学意义，提示在未能进行异基因造血干细胞移植的患者中，伊达比星比柔红霉素更能增强化疗的长期作用。

          在本研究中，IA方案组共32例，24例(75.0%)获得CR，3例获得PR，有效率为84.4%。DA方案组共50例，24例(48.0%)获得CR，10例 获得PR，有效率为68.00-/0。IA方案诱导治疗AML的CR率 优于DA方案，这与相关文献报道的伊达比星方案对初治 AML的诱导缓解治疗有明显效果相一致[6]。 
          本研究中非血液系统不良反应轻微，重要脏器功能未见明显改变。所有患者均发生骨髓抑制，IA万案组粒细胞缺乏时间>lOd的比例、血小板持续降低时间>10 d的比例明显 高于DA方案组，说明IA方案组患者的骨髓抑制要强于DA方案组，这与伊达比星更易透过细胞膜以及细胞和骨髓细胞中的浓度高有关。大部分患者需生长因子、成分输血、抗感染等支持治疗，IA方案组3例因脑出血死亡。积极地预防和控制感染，加强支持治疗，在降低治疗相关病死率方面至关重要_7J。考虑到我院周边地区经济不发达，加之血源紧张，采用减量的伊达比星联合阿糖胞苷化疗，耐受性及安全性可能要好。国内已有研究针对老年及儿童患者，采用减量的伊达比星联合阿糖胞苷化疗，其耐受性及安全性好，可获得确切的 治疗有效率。

          参 考 文 献

          [1] 中华医学会血液学分会白血病学组．急性髓系白血病治疗的专家共识（部分）[Jl中华血液学杂志，2009，30(6)：429-431．

          [2]张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准[M]．天津：天津科学技术出版社，2008：152-191.