高压氧在新生儿高胆红素血症中的应用

         李凤琴 余升  林伟军 辛洪  郑琴  娄佳 彭涛  
         浙江省杭州市余杭区妇幼保健院儿科   31 1 100
         【摘要】 目的：探讨高压氧治疗新生儿高胆红素血症的疗效、护理方法及治疗的新方法、新途径。方法：筛选出生1周 内经皮胆红素测定< 220. 59 ymoVL的新生儿90名随机分为治疗组和对照组各45例；两组患儿均给予间歇蓝光照射、相同的常 规药物治疗，同时治疗组接受高压氧治疗。

         结果：治疗组患儿的病程及后遗症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0. 05)。

         结论：新生儿高胆红素血症患儿在光疗及常规药物治疗的基础上加用高压氧治疗效果显著，能够明显缩短疗程，改善预后， 提高治愈率，减少后遗症的发生。治疗中要密切观察患儿生命体征变化，同时给予有效的护理方法，对保证疗效有重要意义。 
         【关键词】 新生儿高胆红素皿症高压氧
         新生儿黄疸是新生儿时期的常见症状，大多由血清未结合胆红素增高引起。新生几高胆红素血症是指 新生儿血清胆红素浓度> 205 pLmol/L或早产儿>256 rxmol/L者，严重者引起胆红素脑病，可危及新生儿生命，幸存儿多因中枢神经系统损害遗留后遗症。 新生儿黄疸分为生理性和病理性，病理性黄疸出现 早，生后24 - 48 h出现，黄疸进展快，程度重，持续时间长。新生儿高胆红素血症受多种因素的影响，因此对新生儿高胆红素血症的患儿要早发现、早治 疗，减少胆红素脑病的发生。本研究对收治的45例 新生儿高胆红素血症患儿在常规治疗的基础上加用高压氧综合治疗及有效的护理方法，疗效肯定，现报道 如下。
        1资料与方法 
        1.1 临床资料2010年3月- 2012年11月余杭区妇幼保健院收治90例新生儿高胆红素血症患儿，男 60例，女30例，出生体重2.5 -4.0 kg，孕周37 -42周，出生后1 min Apgar评分均在8分以上，外观无畸形。所有患儿于人院当天均给予血常规、肝功 能、血清胆红素浓度及血型、心肌酶谱的检查，其中血清胆红素水平结果> 342.2Umol/L的为重度黄疸20例，256.6- 342.2pomol/L的为中度黄疸27例，<256.6pomol/L的为轻度黄疸43例；肝功能均正常， r心肌损害25倒（主要指CK - MB升高者）。排除溶血及胆道闭锁的新生儿，所有病例均符合病理性黄疸 的诊断标准90例患儿均表现皮肤巩膜明显黄染， 嗜睡5例、吸吮无力10例、双眼凝视3例、阵发性 惊跳3例。将患儿随机分为治疗组和对照组各45例。 
        1.2方法综合治疗：90例患儿均给予间歇蓝光照 射，加用茵栀黄口服液5 ml2次/d、微生态制剂（多 采用妈咪爱散剂1/2包2次/d）口服，给予抗感染 （采用头孢曲松1种抗生素）治疗。治疗组在上述治疗的基础上加用YLCO. 5/1.2型婴儿高压氧舱进行高压氧治疗，遵循洗舱、升压、稳压换气、减压的程序＼ 进行治疗，每次45 min，每日1次，疗程根据病情分 为3日疗程或5日疗程，黄疸消退即停止应用，氧舱压力为0. 05 -0.08 MPa。治疗期间采用经皮胆红素测定( TCB)动态观察胆红素的变化来判断疗效，采用JH20 - IB经皮黄疸测量仪，紧贴皮肤垂直选取眉 间皮肤连续测定3次取其平均值并做记录（高压氧治疗前、后均给予测定黄疸指数）。 
        1.3 高压氧治疗时的护理 
        1.3.1进舱前的护理 保持高压氧治疗室内安静，维持室温22 - 26 0C，湿度60% - 70%，婴儿舱有机玻璃简体外用全棉湿毛巾擦洗，氯舱内用对人体无 毒、对塑料制品无腐蚀的消毒液消毒，忌用酒精或紫 外线消毒，检查中央供氧系统的供氧压力，确保氧气 充足；进舱前th喂饱患儿，排空大小便（必要时可 灌肠处理），右侧卧位，以免引起呕吐造成误吸而中断高压氧治疗；清除鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅， 更换尿布及衣服（用全棉的），更换棉被包裹，适度捆绑，避免患儿挣脱棉被；准备好各种抢救药物和物 品，对哭吵较甚的小儿可适当应用镇静药（10%水合氯醛灌肠）；预防中耳气压伤，中耳气压伤常发生在前2次治疗的加、减压阶段，尤其在加压时，因此前2次治疗能否完成是整个疗程的关键；加减压时密切观察患儿反应，使患儿适应，以其表情无痛苦或安静 入眠为佳，若哭闹剧烈立即停止加压或适当减压，直至患儿安静后再缓慢加压；若经上述处理仍不能缓解 应减压出舱。 
        1.3.2进舱后的护理  

        患儿进舱时拉出托盘，内垫全 棉被褥，褥子要盖过托盘的四边，防止患儿烦躁不安时碰伤；人舱后头部略抬高，采取右侧卧位，头转向操作者，随时记录病情变化；仔细察看患儿的面色、呼吸及精神状况，如果有意外发生即刻减压同时采取相应处 理；加压和减压的速率应控制在0. 005 -0. 01 mpa/min， 防止减压速率过快导致减压痫的发生。加压或减压时 由于舱内压力及温度的变化，当患儿出现烦躁不安、哭闹时做好记录，等再次进行高压氧治疗时给予少量镇 静剂，以避免中断高压氧的治疗。 
       

         1.3.3 出舱后的护理  完成治疗后如果患儿哭闹出汗较甚时，当打开舱门后立即擦干汗液，然后从舱内 抱出孩子，避免感冒。仔细检查患儿生命体征的变 化，如果有异常立即通知医师给予相应的处理，完成1天的治疗后高压氧舱内需给予清洁消毒处理已 备下次应用。消毒结束后关闭所有阀门和开关，切断总电源并确认后方可离开。棉被及衣物要专人专用。 
        1.4疗效判断显效：高压氧治疗3天内症状明显好转，TCB均在171卜Lmol/L以下；有效：高压氧治疗5天TCB降至171卜Lmol/L以下；无效：高压氧治疗5天TCB仍在256.5ymol/L以上。 
        2结果
        两组患儿治疗1周后治疗组显效16例 (35.6%)，有效29例(64.4%)，无效0例，有效率；对照组显效10例，有效30例，无效5例，有效率88. 9%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。 
        3讨论
        近年来，新生儿黄疸呈增多趋势，绝大多数是以 间接胆红素增高为主，间接胆红素具有亲脂疏水特性，在血清中大部分与白蛋白吸附在一起被运输，仅少量呈游离状态。游离状态的间接胆红素可以透过血脑屏障和神经细胞的生物膜进入神经细胞内干扰细胞 的能量代谢，神径细胞因能量不足而发生肿胀、变性、坏死，中枢神经系统以大脑基底节、下丘脑、第四脑室底部黄染明显，导致核黄疸或胆红素脑病。 正常情况下血清内胆红素量不多，游离的胆红素更少，不会发病，当血清胆红素增高、游离胆红素增多则会发生胆红素脑病。高胆红素血症是新生儿期特有的临床表现，由于早期除皮肤黄染之外，大多数患儿 无其他症状，所以有些家长未引起重视，也不了解。 
        有些病理性黄疸进展很快，若血中胆红素浓度>340 ymol/L时会导致胆红素脑病的发生，引起智力障碍、脑瘫等后遗症。因此需做好新生儿体检及医学知识的宣传非常重要。 新生儿高胆红素血症的传统治疗方法为蓝光照射，所有病例入院后均给予间歇光疗；药物治疗包括血浆、肠酶诱导剂、静脉用免疫球蛋白；微生态疗法；保证血糖、体液在正常范围内，纠正低氧及贫血、水肿、心肌受累，选择广谱敏感抗生素治疗；母 乳性黄疸除光疗外暂停母乳48 -72 h。本研究目的就 是在传统治疗的基础上应用高压氧治疗新生儿高胆红素血症，能够明显提高治疗效果，缩短疗程，应用高 压氧后基本上可不用人血白蛋白，治疗费用低，风险小。

        婴儿出生时肝脏及肝细胞尚未发育成熟，很多酶活性低于成人，出生时脐带结扎后肝脏血沆量明显减 少，影响肝细胞发育成熟，婴儿易发生溶血、感染，缺血缺氧会加重肝细胞损害，肝细胞合成蛋白功能减 低；某些酶活性低下，影响肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄，，影响胆红素的肝肠循环，使婴儿出现黄 疸。而高压氧治疗可以加速肝细胞成熟，增强肝细胞摄取、结合和排泄胆红素的能力，可以改善婴儿缺氧，恢复各脏器因缺氧所造成的损害；高压氧还可以增强吞噬细胞吞噬病原微生物和杀灭病原微生物的作用，具有抗感染能力。

        鉴于新生儿高胆红素血症主要的危害为胆红素脑 病，导致不可逆神经系统损害，所以早期防治、积极 干预很重要。本研究认为在防治方面首先应加强围生期保健，做好孕期及产程的监护，对有高危因素的新 生儿应加强监测胆红素，及时采取治疗措施，及早干预州。在早期干预中，首先促进胎粪排出，24 h内必须排胎粪，如果延迟12 h可使胆红素肠肝循环负荷 增加，加重胆红素的回吸收。刚出生的新生儿肠道菌 群尚未形成，在早期干预中使用口服微生态制剂的方 法，使新生儿尽早建立肠道菌群，产生细菌的葡萄糖 醛酸苷酶，使结合胆红素还原成尿胆原、粪胆原排出体外；并促进肠蠕动，加速胎粪排泄，使肠道中胆红素尽快排出，以减少胆红素的肠肝循环，降低血清胆纽素，减轻黄疸，达到预防和治疗黄疸的目的。
        由于 喂养不足伴随的热卡摄人不足和脱水会增加黄疸的严 重程度，因此应采用间歇停母乳，即先改为混合喂 养，停乳时间可延长到3 -8天。蓝光照射是在入院 后给予间歇进行，对于母乳性黄疸，暂停母乳48 -72 h且联合光疗、高压氧治疗取得好的效果。 由于新生儿的特殊性，操舱人员必须具有丰富的 高压氧方面的基础理论知识及熟练的操作技能，治疗期间严格掌握好适应证、禁忌证；进舱前仔细检查高压氧舱性能是否完好，做好防火、防爆、防静电工 作。只要有高度的责任心，高压氧舱治疗新生儿高胆红素血症是安全可靠的，疗效是显著的，希望能在临床上推广使用。 
        4参考文献 
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        （2013-10-15收稿） [编校徐强]