腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术20例临床分析

        现阶段腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术(LTCBDE)治疗胆囊结石合并胆总管结石效果更加微创。2010年5月～2013年9月我院完成20例LTCBDE，现报告如下。 
        1资料与方法 
        1.1一般资料：本组20例患者中男7例，女13例，年龄18～75岁。所有患者均在术前采用多种方法诊断为胆囊结石合并胆总管结石，胆囊颈部均无结石嵌顿，其中B超诊断胆总管扩张、胆总管结石、胆总管正常例数分别为10例、6例、4例。MRCP示：胆总管均有结石1枚或多枚，胆总管结石直径0.3～17.5px，胆总管直径0.6～30px，平均22.5px，胆总管直径>25px者12例，胆囊管直径0.4～17.5px者8例。术前均常规行心电图，胸片，凝血功能，血、尿常规，血实验室检查排除手术禁忌证。患者无严重心肺脑等基础病，无上腹部手术史。 
        1.2操作方法：麻醉方法选择全身麻醉，患者体位取头高脚低左侧卧位，常规三孔法建立气腹，腹内压通常情况下维持在12～14mmHg(1mmHg=0.1333kPa)这个范围。如果在手术中术野不清或暴露存在较大的困难时改为四孔法，清晰解剖胆囊三角，从胆囊颈顺利分离出胆囊动脉和胆囊管，分离出胆囊管和胆总管汇合处，辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系。胆囊动脉夹闭后电凝切断，在胆囊管距汇入胆总管约15px处远端纵行剪开胆囊管和胆囊颈部前壁约0.6～25px，常规分离钳置入胆囊管切口稍扩张后，剑突下戳孔处置入胆道镜，经胆囊管进入胆总管，探查胆道有无结石及狭窄，用取石网篮套取结石。如胆道镜在置入时存在较大困难或胆总管结石相对较大导致取出困难，可采用胆道扩张探子扩张胆囊管。经胆道镜检查左、右肝管及胆总管无结石残留，胆总管下段无狭窄，十二指肠乳头开口功能良好。使用盐水冲洗胆总管后距胆总管7.5px处上塑料夹2枚并切断胆囊管。切除胆囊并取出胆囊，小网膜孔常规放置引流管。对胆总管结石较大，不易取出者，改行胆总管切开探查取石术。 
        2结果

        20例患者中18例顺利完成LTCBDE，手术成功率为90%，手术时间63～195min，平均96min。2例改行腹腔镜下胆总管切开探查取石、T管引流术。术中从胆总管取出结石1枚者9例，2～3枚者6例，4枚以上的5例。取出的结石直径0.3～17.5px。均放置腹腔引流管，术后2～7d拔除，术后平均住院时间7d。进行2～12个月的随访，结果表明，没有病例发生胆漏、黄疸、胆道结石残留、胰腺炎、胆道感染、胆道狭窄等并发症。 
        3讨论

        随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下胆总管切开探查取石、T管引流术成为目前治疗胆总管结石的常规术式。胆总管结石治疗以经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术为的治疗方法，具有其他胆道探查术式无可取代的优势。笔者的经验是，掌握好适应证，手术是否成功与胆囊管解剖结构及胆总管结石大小、位置有较大关系[1]。胆囊管过细、扭曲及阻塞或胆囊管螺旋瓣阻挡胆道镜置入胆总管，胆囊管常以锐角形成汇入胆总管，且胆囊管与肝总管间有瓣膜间隔，胆道镜经胆囊管无法进入肝总管，影响探查肝内胆管，需改行腹腔镜下胆总管切开探查取石、T管引流术。腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术加胆囊切除术优点主要表面在如下几个方面[1]：①LTCBDE可维持胆总管的完整性和正常生理功能，能够大程度地避免各种并发症发生，同时不影响继续腹腔镜胆囊切除术操作，而且腹腔污染少;②减少了医源性损伤，避免不必要的胆总管切开;③能够有效保护Oddi括约肌的功能[2];④LTCBDE手术费用总体来说有所降低。LTCBDE有许多优点，但应该严格掌握其适应证。笔者的体会：①胆总管结石直径<17.5px，数目较少，胆总管结石位于胆囊管开口以下好。②胆囊管从肝总管右侧或前壁汇合于胆总管，且胆囊管内径要大于胆道镜直径或扩张后大于胆道镜直径。③胆囊结石并胆总管小结石，若急性胆囊炎、胆管炎发作需在48h以内手术，>48h者保守治疗2个月以后再行LTCBDE[3]。④胆总管结石>25px，难以经胆囊管取出，不适合行LTCBDE。⑤术中胆道镜可检查肝内、外胆管，了解结石是否取净，排除胆道狭窄、恶性肿瘤等疾病，检查Oddi括约肌收缩功能，十二指肠乳头有水肿。目前，对于胆囊结石合并胆总管扩张但术前检查胆总管无结石的患者。
        笔者认为如胆道镜经胆囊管或扩张胆囊管可置入，常规行LTCBDE。可以发现阴性结石，也可以检查胆道情况。LTCBDE的相关注意事项体现在如下几个方面：①在对胆囊三角进行清晰地解剖后，首先需要先将胆囊动脉关闭，暂不对胆囊进行切除，待LTCBDE后再对胆囊进行切除。②胆总管内结石直径较大，在25px以上，经胆囊管胆道取石不是很顺畅的患者应果断进行胆总管切开取石术。③术中不能反复刺激十二指肠乳头，以免引发感染。综上所述，LTCBDE对患者造成的创伤小、患者不会承担太大的痛苦、费用在患者可以接受的范围内，并发症发生率明显降低，术后胆漏发生例数少，且能够控制的余地相对较大，患者术后可在短时间内恢复等，是胆囊结石合并胆总管结石理想的很好的微创治疗方法，在严格掌握其适应证的情况下，值得临床推广。 
        4参考文献 
        [1]韩威，蒋伟，金岚，等.两种微创治疗方案治疗继发性胆总管结石的临床对照研究[J].中华外科杂志，2009，47(5)：353.

        [2]王安，黄海燕，韩鑫，等.EST联合LC治疗胆囊结石胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2009，18(8)：790.

        [3]韩威，张忠涛，李建设.腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查术的研究[J].中国实用外科杂志，2010，30(3)：200.

        [收稿日期：2014-03-07编校：徐强]