腹腔镜射频消融治疗T1aN0M0期肾癌的中期随访分析

        肾癌是常见的泌尿系统肿瘤之一,在我国的发病率有逐年升高的趋势[1]。目前,T1aN0M0期肾癌的标准术式是保留肾单位的肾部分切除术。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜下肾部分切除术逐渐成为治疗T1aNoM0期肾癌的标准术式。但该术式对腹腔镜操作要求较高,学习曲线长,手术中需要阻断肾蒂血管,由此引发的肾脏热缺血可能会影响远期肾功能。为了降低手术难度、减少手术并发症以及手术对肾功能的影响,射频消融、冷冻消融等微创技术逐渐被应用于肾肿瘤的治疗。我科自2006年起开展腹腔镜射频消融技术治疗肾癌,现报告硐例T1aN0M0期肾癌患者的中期随访结果。 
        资料与方法 
        一、临床资料选取2006年3月至2009年3月接受腹腔镜射频消融治疗的们例T1aNoM0期肾癌患者,其中男性26例,女性15例,接受手术时平均年龄为(53±5)岁。38例患者人院前无症状,经体检发现肾癌;2例患者分别因腰部胀痛和肉眼血尿症状就诊。肿瘤平均大径(3.1±0,6)cm。翎例患者均为单侧发病,其中左侧22例,右侧18例。8例患者为孤立肾发病。有高血压病史者H例,均使用药物控制在正常范围。 
        二、手术方法 
        常规经后腹腔镜手术术前准各,采用全身麻醉,健侧卧位。术中采取腹腔镜探查,在术中超声探头辅助下明确肿瘤位置,充分暴露肿瘤,并保留肿瘤表面的脂肪组织,使其远离腹膜等周围脏器。采用22G穿刺活检针,在腹腔镜监视下对肿瘤行穿刺活检2针,送病理检查。根据肿瘤大径选取不同规格的射频针(Cool-tipTNI),术中超声探头确定进针点及深度,在超声引导下将电极穿刺入肿瘤组织。依次开启冷循环泵及射频发生器,冷循环泵持续将冰水泵人电极的内置管中,使针尖温度保持在I6~20℃。输出功率单针150W,射频消融1~3个周期,每个周期6~12m血。消融结束后碳化针道止血(调节输出功率使针尖温度保持⒇~10O℃,持续10s)。术后常规抗炎、补液支持治疗。 
        三、术后复查及出院后随访 
        所有患者术后第7天行术后次CT扫描,并复查血肌酐。出院后随访时间为术后1、3、6、12、18、36、48、72个月。随访时行增强CT扫描和血肌酐检查。CT对肿瘤射频消融完全的诊断标准为原肿瘤区域局部增强(10HU。同时计算每次随访的肾小球滤过率(eGFR)值[2j:男性:钅FR=175×血肌酐11D+×年龄。203女性:eGFR=175×血肌酐ns+×年龄02O3×0饵2四、统计学处理采用叩sS12.0进行统计学分析,数据采用亓±s表示,组间比较采用r检验,以P<0.05认为差异有统计学意义.

        结果

        40例患者手术过程顺利,平均手术时间(101±19)mh,术中平均出血量(90±14)ml,术中、术后均无输血病例。术后13例患者出现发热,平均体温(38.4±0.4)℃,予以对症处理后1~2d体温恢复正常。11例患者术后出现较明显的肾区疼痛,予以对症治疗后症状缓解。所有患者在术后均未出现肉眼血尿、漏尿。术后病理检查结果:肾透明细胞癌39例,乳头状癌1例。患者均获得随访,随访时间3~6年,中位随访时间5年。 
        39例患者术后第7天复查CT肿瘤射频区域增强后无明显强化,提示肿瘤毁损完全;1例孤立肾患者术后第7天复查CT提示肿瘤病灶残留,因患者为孤立肾且残留病灶较小未再次手术,密切随访至今病灶无明显变化。在消融完全的39例患者中,1例患者在术后第6个月CT检查时发现肿瘤复发,但未进行处理,随访后至今未见肿瘤区域明显变化。其余患者在随访过程中原肿瘤区域增强后无明显强化,周围淋巴结未见明显肿大(图1)。本组患者一次消融成功率为叨。5%,3年总体生存率及肿瘤相关生存率为,肿瘤复发率为2.5%。所有患者在随访中未发生死亡,术后3年时患者eGFR平均值为(72±9)ml/(血n·1.73m2),与术前[(74±11)ml/(min·1.73m2)]比较差异无统计学意义(P>0.05)。 
       

         讨论

        随着射频消融技术在实体肿瘤治疗中的应用,其对肾脏肿瘤,尤其是T1aNoM0期肿瘤的治疗作用日益受到肯定.这种治疗方式大大缩短了腹腔镜肾部分切除术的学习曲线,降低了手术并发症率[6]。虽然腹腔镜下肾部分切除术目前在技术上已较成熟且安全,肿瘤控制效果较好,但对于孤立肾患者,采取射频消融可有效保护肾功能。8例孤立肾患者中有1例患者在术后第7天复查CT时发现肿瘤病灶残留,其可能原因为术中需要尽量减少对正常肾单位的损伤,故在射频时间及射频范围上予以适当减少。我们对该患者进行密切随访至今未见肿瘤病灶有明显变化,患者肾功能保持稳定;其余7例患者均未出现肿瘤复发。8例孤立肾患者随访期间无死亡,随访结果提示射频消融治疗的孤立肾肾癌患者可能会获得理想的生存率。 
        与传统的保留肾单位的肾部分切除术相比,射频消融技术无需阻断肾蒂血管,对患者远期肾功能影响较小,尤其适用于孤立肾肾癌患者。由于对侧无肾脏或肾脏功能重度降低造成的功能性孤立肾,采用肾部分切除术式虽然能将肿瘤复发率控制在较低的水平,但其术后肾功能可下降达14.5%[7]。而射频消融治疗TlaNoM0期肾癌的优势即在于术中无需阻断肾动脉,无肾脏热缺血损伤。本组碉例患者定期复查eGFR显示较术前差异无统计学意义,提示射频消融术对于术后远期肾功能影响较小,患者的肾功能处于较理想水平。翎例患者术中及术后均无严重并发症发生,所有患者术后未出现漏尿及肉眼血尿,部分患者出现轻至中度发热,经对症处理后很快恢复正常。由此可见,射频消融手术具有很好安全性,并发症发生率亦较低。虽然目前尚无资料显示腹腔镜下射频消融术的肿瘤控制效果明显优于腹腔镜下肾部分切除术,但是我们认为射频手术与传统手术相比可有效保护患者的肾功能。 
        CT是诊断肾癌及肾癌术后复查重要的影像学检查手段之一,本组39例患者术后定期行增强CT扫描显示原肿瘤区域呈低密度影,肾脏轮廓无明显异常变化,未见异常强化区域,表明肿瘤毁损完全。由此可见,掌握合适射频范围即可以达到毁损肿瘤的目的,同时可以减少对正常肾单位的损伤。1例在术后6个月发现肿瘤新生病灶,我们分析原因可能为肿瘤复发,但也不排除是为了避免损伤健存肾单位未能完全毁损肿瘤而导致微小肿瘤病灶存留。这提示我们,掌握准确的射频范围是保证治疗效果的关键,而术后定期随访也是及时发现患者术后肿瘤残留及复发的重要手段。本组患者消融完全率为叨。5%,肿瘤复发率为2.5%,证实了射频消融治疗T1aN0M0期肾癌具有较高的有效性。 
        综上所述,T1aN0M0期肾癌患者行腹腔镜射频消融术安全有效,同时对肾功能无明显影响,尤其适用于治疗孤立肾肾癌患者。 
        参考文献 
        [1]马建辉,李鸣,张思维.中国部分市县肾癌及泌尿系其他恶性肿瘤发病趋势比较研究[J].中华泌尿外科杂志,2009,(8):511-514.

        [2]Lucas SM,Stern JM,Adibi M.Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 cm by ablative and extirpative techniques[J].The Journal of Urology,2008.75-79.

        [3]Hoffmann RT,Jakobs TF,Trumm C.RFA of renal cell carcinoma in a solitary kidney[J].Abdominal Imaging,2008.230-236.

        [4]Psutka SP,Feldman AS,McDougal WS.Long-term oncologic outcomes after radiofrequency ablation for T1 renal cell carcinoma[J].European Urology,2013.486-492.

        [5]Ji C,Li X,Zhang S.Laparoscopic radiofrequency ablation of renal tumors:32-month mean follow-up results of 106 patients[J].Urology,2011.798-802.

        [6]刘光香,郭宏骞,李笑弓.射频消融治疗功能性孤立肾肾细胞癌的临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2010,(11):748-751.

        [7]Haber GP,Lee MC,Crouzet S.Tumor in solitary kidney:laparoscopic partial nephrectomy vs laparoscopic cryoablation[J].British Journal of Urology International,2012.118-124.