全髋关节翻修术的围手术期护理

          人工全髋关节置换术是重建髋关节功能的主要手段。近年来随着置换假体技术的改进及水平的提高,髋关节置换的疗效明显提高,极大地改善了患者的生活质量,但由于假体松动、人工关节脱位、骨折、假体断裂及感染等原因,必须进行翻修手术。全髋关节翻修术与髋关节置换术相比,手术更为复杂`困难,对护理工作的要求也更高。我科自2010年7月至2012年11月共行髋关节翻修手术45例(45髋),我们在护理中加强围手术期护理,取得了满意的效果。 
          1资料与方法 
          1.1一般资料对象为zO10年7月至2012年11月我科收治的行髋关节翻修手术45例(45髋)患者,其中男34例,女11例,车龄45~76岁,平均年龄67岁。股骨头置换术后翻修32例,全髋置换术后翻修13例。接受髋关节假体置换手术到翻修之间的间隔时间为1~11年,平均病程为6年。 
          1.2手术方法采用侧卧位,原切口入路,显露关节及假体前切除关节囊及瘢痕组织,脱出关节,先取出松动的股骨假体,术中应注意假体周围骨水泥界面,予仔细分离,避免术中再骨折发生,对于感染病例应术中取多处界膜组织送检。手术取出髋臼假体时应大限度地保留髋臼骨组织,防止骨质的进一步受到破坏。 
          2结果

          本组45例患者住院期间,除1例发生脱位,其余狃例均未发生伤口感染、关节脱位及下肢深静脉血栓形成,在翻修手术后1年的回访中,2名患者出现轻微感染,其余患者均顺利康复,关节功能恢复良好◇3围手术期护理

          3.1术前护理

          3.1,1心理护理行髋关节翻修术的患者对再次手术往往存在较大思想顾虑,心理干预对减轻和缓解患者的不良情绪起着重要的作用。责任护士应给患者讲解翻修的原因、注意事项,分享成功经验,告知患者翻修术的目的是为了缓解全髋关节置换术失败而致的疼痛及改善关节功能而解除其思想顾虑,调动治疗的主动性和积极性。 
          3.1.2一般护理完善各项常规检查,做好术前准各。责任护士教会患者正确功能锻炼的方法包括股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节的跖屈、背屈运动练习以及拐杖或助行器的使用方法,教会患者床上正确使用便器以及术后正确移动肢体的方法为术后功能恢复做充分准备。 
          3.2术后护理

          3.2.1严密观察病情:髋关节翻修患者由于手术创伤大,术中出血多,术后应密切观察生命体征变化。予心电监护动态监测血压、脉搏、呼吸。注意神志变化及伤口渗血情况,注意观察引流量,如术后2h内出血量超过400mL则须引起重视,可先短暂夹闭负压引流。动态检查血常规,一般维持血红蛋白(Hb)在90酽L以上比较安全。 
          3.2.2体位护理:翻修术后保持正确的体位非常重要。必要时患肢皮牵引制动,保持外展30°中立位,两腿间夹一软枕,以防患肢过度内收致人工假体关节脱位。侧卧患肢在上时用支架抬高保持外展,向患侧翻身时不超过30°,防止因内收、内旋造成关节假体脱位。卧气垫床时应保证气垫充气充足。 
         

           3.2.3并发症的预防及护理(1)术后感染预防术后感染,是全髋关节置换术成功的重要环节,而翻修手术时间长,组织破坏多,出血多,术后更易发生感染。①注意观察伤口敷料渗血情况,如果渗血多,要及时更换敷料;保持引流管通畅,经常挤压引流管,防止堵塞;倾倒时应注意夹闭引流管,防止引流液逆流。有人认为,功能锻炼过程中引流液容易倒流回伤口,引起伤口感染,主张锻炼时关闭引流,锻炼后再开放[1]。②保持有效的负压吸引。负压吸引装置与关节腔保持密闭,防止引流液倒流,严格无菌操作,负压吸引保留24~72h,引流液<50mL为拔管指征。③注意监测体温的变化,体温是反映早期感染的一个重要指征,术后连续测体温2周,如体温正常后再度升高,局部红肿疼痛不缓解,或疼痛逐渐缓解,一段时间后再出现髋关节剧痛,应高度怀疑存在感染情况,及时汇报医生,积极抗感染治疗。(2)预防深静脉血栓下肢或髋静脉血栓形成是人工髋关节置换手术常见的并发症,据报道,人工关节置换术后DVT的发生率可高达47.1%[2]。1~4d为高发期,术后要严密监测患者的生命体征、意识状态和皮肤黏膜情况。若发现下肢肿胀、皮肤苍白、皮肤温度升高,甚至出现胸闷、呼吸困难,应警惕下肢深静脉血栓形成或肺栓塞的发生。术后常规给予低分子肝素钙皮下注射或口服利伐沙班防止静脉血栓的形成。指导患者早期行功能锻炼,给予下肢气压静脉泵治疗,2次/d,能有效地促使下肢静脉血液回流,减少下肢深静脉血栓的发生。(3)预防髋关节脱位髋关节脱位是全髋或人工股骨头置换、翻修术后常见而严重的并发症之一,文献报道E3□发生率为0.3%~7.0%。容易发生在手术室回病房的搬运过程中和下床活动时,正确搬运和保持良好的体位是预防脱位的关键。当患者由手术室转运至病房时应做好搬运工作,搬移过程中保持患肢中立、外展15°位置,预防脱位发生。下床时应注意方法,由健侧下床,患者先移至床边,由他人协助坐起,健侧腿先离床脚着地,后使患肢着地。本组1例病人在术后转运时发生人工假体关节脱位,经手法复位及牵引后康复出院。3.2.4康复锻炼术后根据患者术中骨缺损及关节假体固定的稳定情况,制订不同的功能锻炼方案。术后第1d,指导患者进行踝泵运动,4~5组/d,10~20次/组;术后第2d,指导患者进行股四头肌收缩运动,每次维持5~10s,在10min内做10次,3~4次/d;术后第3d,可进行屈膝运动,把足贴在床面上,滑动屈膝,使足后跟向臀部靠近,屈髋不超过90°,避免膝关节内旋。刚开始可由家属协助做,慢慢可由被动变主动。14d拆线后,根据术中骨缺损和假体稳定情况,术后4~6周开始挟助行器下地活动,逐渐负重。全髋关节翻修术后必须辅以合理的康复治疗才能获得满意的疗效。康复训练对防止深静脉血栓形成、骨质疏松等并发症的发生,促使关节功能的重建有重要作用。 
          3.3出院指导坚持患肢功能锻炼,活动和休息时注意不要内旋、内收髋关节,不交叉双腿,避免下蹲、高抬腿、盘膝等姿势;不坐在低于小腿高度的椅子或沙发;禁用蹲位便器防止发生脱位。3个月以后患肢逐渐增加负重力量,并在术后1、3、6个月时回院复查,如果进行拔牙等有创治疗时,要及时使用抗生素,避免人工关节发生血源性感染。4小结人工全髋关节置换后出现问题进行翻修是当今骨科临床上难度相对较大的一种方法,其护理工作也存在一定难度。由于翻修术患者年龄较大,有手术经历史,再次手术使其更加焦虑、恐惧,所以在护理中积极充分做好患者术前准各,术后加强病情观察,针对可能出现的各种并发症做好预见性护理,术后早期指导患者开始功能锻炼,可减少并发症的发生,巩固手术疗效及促进患者顺利康复,使患者安全渡过围手术期。 
          参考文献 
          [1]陈志娜,黄少华,何瑾云.术后早期暂时夹管对全髋关节置换术后切口引流量的影响[J].中华护理杂志,2006,(12):1096-1097.

          [2]吕厚山,徐文斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,(03):155.

          [3]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998.