早期显微手术夹闭破裂脑动脉瘤

         自发性蛛网膜下腔出血(SAH)70}1}是由颅内动脉瘤破裂造成，是神经科急危重症，死亡率和致残率均极高，破裂出血幸存者如得不到及时有效治疗，约70%会因动脉瘤再次破裂而死亡‘由于再次破裂出血绝大多数发生在S}H后早期，因此如能尽早手术夹闭动脉瘤，可明显提高患者的生存率及生存质量。笔者自2007年8月至2012年12月收治27例破裂出血颅内动脉瘤患者，均在发病后72h内明确诊断并开颅手术治疗，效果满意，现报告如下:
         1资料与方法

         1.1一般资料本组27例为金华广福医院脑外科、江苏省江都市扬州洪泉医院神经外科自2007年8月至2012年12月收治的破裂出血顿内动脉瘤患者，其中男6例，女21例，年龄41一77(58.1士12.3)岁二破裂出血25例，再次破裂出血2例。既往患高血压病19例。术前Hunt-Hess分级:11级11例，111级5例，W级10例，Y级1例。

         1.2临床表现均发生自发性蛛网膜下腔出血，出现不同程度头痛24例，伴恶心呕吐17例，不同程度意识障碍16例，其中持续昏迷不醒1l例，肢体运动障碍12例，动眼神经麻痹2例，病理征阳性8例，颈抵抗阳性22例，尿崩1例，人院时因呼吸突然停止须气管插管辅助通气2例。

         1.3影像学资料所有患者均在人院时行头颅CT平扫检查，结果均显示不同程度蛛网膜下腔出血;按Fishe:分级:2级3例、3级15例、4级9例;不同程度脑积水6例。13例患者仅行三维螺旋CT血管造影(3D-CTA)检查，发现14个动脉瘤(1例为多发动脉瘤);5例患者仅行全脑血管造影(DSA)检查，发现动脉瘤5个;9例患者同期行3D-CTA联合DSA检查，发现动脉瘤12个(2例为多发动脉瘤，其中1例为3个动脉瘤);共计发现31个动脉瘤，其中颈内动脉瘤4个，后交通动脉瘤6个，颈内动脉末端分叉动脉瘤1个，前交通动脉瘤10个，大脑前:42段动脉瘤1个，大脑中动脉瘤9个动脉瘤<5mm9个，5一15mm19个，>15一25mm2个，>25mm1个。

         1.4手术方法所有患者均在发病后74h内施行开颅动脉瘤夹闭术，除一个大脑前动脉瘤采用额部纵裂人路外，其余30个动脉瘤均采用翼点或改良翼点人路开颅夹闭，磨钻尽可能磨除蝶骨脊，打开硬脑膜后如遇脑组织肿胀，脑室扩大者可先行脑室额角穿刺引流，待脑压下降后在显微镜下从外向内靠额叶侧锐性解剖分离外侧裂池蛛网膜，打开外侧裂池，自动脑压板从额叶底部牵拉脑组织，依次解剖开放颈内动脉池、视交叉上池，显露出颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉，探查、寻找、识别动脉瘤颈部，将动脉瘤颈充分显露后，选择适宜Yarsargil动脉瘤夹予以夹闭瘤颈，之后再将动脉瘤体及顶分离显露出来，确认动脉瘤夹闭完全，无误夹动脉瘤周围正常血管，如夹闭不满意，调整瘤夹方向，使动脉瘤夹闭完全而且载瘤动脉通畅，术野区脑池、脑内凝血块予以清除，常规术野用婴粟碱浸泡，颈内动脉池及术野放置外引流管，术前分级差或术中观察脑组织肿胀患者，将骨瓣去除。术中载瘤动脉阻断时间:大脑中动脉主干临时阻断在15min以内，大脑前动脉近端临时阻断单侧在20min以内，双侧阻断在10min以内，颈内动脉及后交通动脉瘤无需临时阻断载瘤动脉。

         2结果
         动脉瘤夹闭30个，1个大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤在分离瘤颈时破裂，试行夹闭失败，电凝止血后用筋膜包裹，再涂耳脑胶固定术中发生动脉瘤破裂4个，均在分离显露动脉瘤过程中破裂，其中瘤顶破裂3个，瘤颈破裂1个;前交通动脉瘤破裂2个，大脑中动脉瘤破裂1个，后交通动脉瘤破裂1个术后均复查平扫头颅C'T一次以上，其中出现一侧大脑中动脉及大脑前动脉远端供血范围梗死各1例，一侧基底节区小梗死1例出院时存活21例，死亡6例，死亡病例中Hunt-Hess级、V;级各1例，W级4例存活患者中，3例因脑积水行脑室腹腔分流术，均获随访一次以土，随访时间1一24(4.1士1.8)个月，恢复正常工作16例，无法恢复正常工作、生活基本自理2例，需他人照顾3例。 
        

          3讨论
         3.1早期手术的优缺点颅内动脉瘤破裂后，幸存者即面临两个主要风险，即}1H后严重脑血管痉挛造成的并发症及随时可发生的动脉瘤再次破裂，尤其是重症破裂动脉瘤患者，死亡率及致残率均极高此时颅内压增高，脑组织都伴随不1司程度肿眼、脑内血肿，早期手术在牵拉脑组织显露载瘤血管及动脉瘤时难度增大，对动脉瘤周围血管和其他}巨常结构损伤的危险性增大，术中动脉瘤破裂出血几率增多并且早期急诊行脑血管造影动脉瘤破裂概率明显增高，重症患者尚可使病情进一步加重丰，相对于未破裂颅内动脉瘤，这些都是早期手术的不利因素，但是大宗资料显示破裂颅内动脉瘤再次出血的高峰期是在出血后的24h内，再破裂出血死亡率高达75%}80%`'，在围手术期有效处理破裂动脉瘤前，任何轻微的刺激均有可能诱发破裂动脉瘤再次出血，本组中2例术前再次破裂，其中1例山于臀部肌肉注射时诱发，另外1例由于患者在复查头部时发生，延期手术势必会使部分患者因动脉瘤再破裂病情加重甚至失去救治机会，因此早期直接手术夹闭动脉瘤颈仍然是防止动脉瘤再次破裂出血_的常用有效治疗措施之一，即使当今血管内介人治疗已经取得良好的治疗效果。另外早期手术尚可以冲洗清除引流脑池内、脑室内积血，减轻血液分解产物对脑底部大血管的刺激，可有效地治疗或减少脑血管痉挛的发生，同时在开颅通过磨除蝶骨脊、去除骨瓣，可有效地治疗脑肿胀，缓解颅内压增高。

          3.2手术技术的运用及影响手术效果因素颅内动脉瘤早期手术棘手的问题就是脑组织肿胀，术中动脉瘤容易破裂，分级越差肿胀越明显。本组中笔者在开颅时将颅底骨质尽量磨除，对脑肿胀明显患者先采取侧脑室额角穿刺释放脑脊液或积血，观察大多可见脑压明显下降，之后均从外侧裂池由外向内锐性剪开蛛网膜，并耐心吸引脑脊液，直至打开颈内动脉池、视交叉池，再按需要打开视交叉上池，可使脑压进一步下降，广泛解刮分离基底部脑池的好处是牵拉脑组织时可减轻脑损伤，增加显露空间。 在分离显露动脉瘤颈操作时，笔者对大脑中动脉瘤、前交通动脉瘤载瘤血管均做短暂临时阻断，阻断时间较长则分次间断阻断，尽可能在动脉瘤供血血管发出穿动脉远端放置临时阻断夹。放置动脉瘤夹前，宜将动脉瘤颈充分与周围神经、粘连正常血管分离出来。笔者遇到两例颈内后交通动脉瘤，瘤顶指向小脑幕下，部分瘤颈位于幕下，勉强分离瘤颈动脉瘤可能破裂，采用切开部分小脑幕，可充分显露动脉瘤颈安置动脉瘤夹要使瘤夹能完全夹闭瘤颈，且能保证载瘤血管通畅、无正常血管误夹。破裂颅内动脉瘤手术效果，笔者的经验认为主要取决于术前病情分级此外尚与动脉瘤颈宽及所处位置、术中破裂时间及破裂部位、是否存在重要供血动脉梗塞或动脉便塞严重程度有关，此外术者的经验及平稳娴熟的技巧麻醉的平稳实施也是获取良好手术效果的保证破裂颅内多发动脉瘤的手术颅内多发动脉瘤约占LV7G5，此种情况使旱期手术治疗破裂颅内动脉瘤变得更为棘手，术者首先须通过影像学资料及临床特征分析哪一个是造成SAH的动脉瘤，尽管有时很困难，其次是能否通过一次手术夹闭所有动脉瘤这取决于多发动脉瘤所在的位置，如无法在一次手术夹闭所有动脉瘤，应先夹闭破裂动脉瘤，即使是能一次手术夹闭所有动脉瘤，术中也宜优先处理破裂动脉瘤。

本组中3例多发颅内动脉瘤共计7个动脉瘤，术前n一111级，2例为同侧多发动脉瘤(其中1例破裂大脑中动脉瘤合并同侧后交通动脉瘤及颈内动脉末端分叉动脉瘤，1例破裂颈内动脉瘤合并同侧大脑中动脉瘤)，均成功通过一次手术予以夹闭;;1例为双侧颈内动脉后交通动脉瘤，同期两次手术予以夹闭，术后均获良好效果。 参考文献 赵继宗. 神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007.487-495.
         Laidlaw JD,Siu KH. Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage:outcomes fora consecutive series of 391 patients not selected by grade or age[J].Journal of Neurosurgery,2002,(03):250-258.
         陈向东,杨树旭,王义荣. 颅内破裂脑动脉瘤早期手术治疗[J].中国医师杂志,2011,(05):660-661.
         杨立庄,杨海城,马东音. 重症破裂脑动脉瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志,2008,(11):848-850.doi:10.3321/j.issn:1001-2346.2008.11.016.
         刘承基. 脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000.134-135.
         蔡学见,陈铮立,钱晓凌. 脑动脉瘤破裂急诊手术处理的几个问题[J].中华神经外科杂志,2003,(06):463-464.doi:10.3760/j.issn:1001-2346.2003.06.020.
         Yasargil MG,凌锋. 显微神经外科学[M].北京:中国科学技术出版社,2001.260-262.