五种评估方法预测产妇困难气道准确性的比较

          摘要 目的：比较目前常用的5种评估困难气道的方法，评价其对全麻剖宫产患者困难气道预测的准 确性。方法：214例行全麻剖宫产足月孕患者，术前行气道评估并记录Mallampati评分、甲颏间距、体质量指 数、张口度、上唇咬合试验结果，插管后将直接喉镜下喉部显露cormack分级情况为Ⅲ~Ⅳ级的患者判定为困难气道，比较各种评估方法的准确性。结果：5种方法敏感性由高到低依次为上唇咬合试验(79.5%)、 Mallampati评分(76.9%)、体质量指数( 56.40-/0)、张口度(5l_3%)、甲颏间距(35.9u/o)；特异性由高到低依次是上唇咬合试验(93.1%)、Mallampati评分(86.3%)、张口度(85.1%)、甲颏间距( 76.60-/0)、体质量指数(62.30-/0)。 
          结论：上唇咬合试验和Mallampati评分是预测产妇困难气道的较好指标。 
          关键词 困难气道： Mallampati评分； 甲颏间距； 体质指数： 张口度； 
          上唇咬合试验大部分的麻醉相关死亡是由于困难气道导致 的低氧血症造成的[1]，因此国内外的研究提出了多 种预测困难气道酌评估指标，包括Mallampati评 分、甲颏间距、体质量指数、张口度、上唇咬合试验 等，但这些方法对产妇困难气道的预测价值如何，目前尚不清楚。本试验通过比较常用的5种困难 气道评估方法对全麻剖宫产患者预测的准确性，为临床决策提供参考。 
          1资料与方法  
          1.1 一般资料214例ASA I-Ⅱ级产妇，拟行择期或急诊剖官产术，由于血小板减少，凝血功能异 常等原因需行全身麻醉者，年龄18 - 35岁，头位， 单胎足月，无产科合并症；排除标准：牙齿不完整， 下颌关节损伤，口咽部肿瘤等。本研究已获本院伦 理委员会批准，并经患者同意实施全身麻醉并签 署麻醉同意书。 1.2方法术前由位不参与插管的麻醉主治 医师进行气道评估：(1) Mallampati评分，患者张嘴 不伸舌，发“啊”音：1级可见软腭、咽腭弓、悬雍垂， 2级可见软腭、咽腭弓，3级可见软腭，4级未见软腭，3-4级为阳性；(2)甲颏间距，头后仰时下颌 骨颏突和甲状软骨突间的距离<6 cm为阳性；(3)体质量指数> 28 kg/cm2为阳性；(4)张口度，大 张口时上下中切牙间距<4 cm为阳性；(5)上唇咬 合试验[2]，下颌尽量前伸，下门齿尽量咬合上唇。I级：下门齿超过上唇线；Ⅱ级：下门齿低于上唇线； Ⅲ级：下门齿不能接触上唇；Ⅲ级为阳性。患者人手术室后常规监测，快速顺序诱导：氯胺酮1 mg/kg、异丙酚1 mg/kg，1 min后静注琥珀胆碱1.5mg/kg，按压环状软骨，1 min后由第二位麻醉主治 医师采用直接喉镜行气管插管，并评估困难气道 程度（Cormack分级法，I级声带完全显露：Ⅱ级仅 见部分声带；Ⅲ级仅见会厌前端或会厌：Ⅳ级会厌不能显露，Ⅲ级、Ⅳ级定义为困难气道），如插管2次仍不成功则改用Airtraq可视喉镜插管或喉罩通气。 
         

           1.3 观察指标 记录插管时低的Sp0：，确定各 种评估方法与Cormack分级（即金标准）之间的相关性，即真阳性（预测困难且实际困难）、假阳性 （预测困难但实际不困难）、真阴性（预测不困难且实际不困难）、假阴性（预测不困难但实际困难），并计算各种方法预测困难气道的敏感性=真阳性／（真阳性+假阴性）、特异性=真阴性／（真阴性+假阳性）、阳性似然比和阴性似然比。 
          1.4统计学方法 用SPSS 13.0软件进行统计分 析，计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析，计数资料以率表示，采用配对设计的McNemar检验，P< 0.05为差异有统计学意义。 
          2结果
          214例需要全麻进行剖宫产的患者中，喉部显露分级I、Ⅱ级175例，喉部显露Ⅲ级31例，喉部显露Ⅳ级8例，困难气道发生率为18.20-/0。插管困难患者均改用可视喉镜插管咸功或顺利置人喉罩，无死亡或严重并发症发生（表1）。 各种困难气道评估方法的准确性见表2，敏感 性由高到低依次为：上唇咬合试验(79.5%)、 Mallampati评分(76.9qc)、体质量指数(56.4%)、张口 度(51.3%)、甲颏间距( 35.9qc)。上唇咬合试验和Mallampati评分之间比较差异无显著性(P>0.05)， 分另|l和其他3种方法相比差异有显著性(P<0.05)， 其他3种方法之间比较差异无显著性(P>0.05)。 表2各种评估方法预测困难气道准确性的比较注：组间与其他各组两两比较。P< 0.05特异性由高到低依次是：上唇咬合试验 (93.10-/0)、Mallampati评分(86.3%)、张口度(85.1%)、甲颏间距(76.6%)、体质量指数(62.3%)，上唇咬合试验与其他4种方法相比差异 有显著性(P<0.05)，其他4种方法之间比较差异 无显著性(P>0.05)。 
          3讨论
          尽管剖官产手术椎管内麻醉，但在患者 有凝血功能障碍和急重症高危剖宫产中，全麻的 地位仍不可替代[3]，但在产妇全麻相关死亡中，困难气道是主要的因素之-[1]。普通外科患者困难 气道的发生率为1. 15% - 3.80-/O[4]．而产科患者的发 生率是其8倍[5]，本研究中困难气道实际发生率为 18.20-/0，低氧饱和度降到75%，这对产妇和胎儿都很危险，因此麻醉前对困难气道的准确评估十 分重要。 敏感性和特异性是判断困难气道预测方法准 确性的重要指标，敏感性越高，漏诊的可能性越小，特异性越高，误诊的可能性越小。本研究结果发现，敏感性高的是上唇咬合试验(79.5%)和 Mallampati评分(76.97c)，均显著高于其他3种方法(P<0.05)，能预测出更多的困难气道。特异性 高的是上唇咬合试验，达到93.1%，仅有6.90-/0的 误诊率，其阳性似然比为11.59，显著高于其他4种方法(P<0.05)，能更正确地排除困难气道，这与Shah等[6]的研究结果一致。 
         

          产妇颌面部骨性结构和普通人并没有差异，因此推测孕妇头颈部，口腔，咽部及腭部脂肪软组织增多和咽喉、气管水肿可能是产妇的困难气道 的主要原因[7]，另外产妇都相对年轻，能较好理解Mallampati评分的要领，这些可能都是Mallampati评分在正常人群准确性不高：sj而在本研究中较高的原因。另一方面，产妇颈部赘肉增多，使得张口和下颌莳伸受限，而上唇咬合试验可以综合了解 上门齿前突（龅牙），张口度以及下颌前伸程度，因 此用来预测产妇的困难气道准确性高，并且该操作简便省时，患者容易理解实施，特别适合紧急 剖宫产时使用。由于甲颏间距、体质量指数和张口 度只是评估了产妇的困难气道单一方面的解剖异常，敏感性太低(35.90-/0 - 56.40-/0)，不单独使 用，但由于它们特异性较高(62.3% - 85.10-/0)，可以 联合应用以减少误诊率。 
          综上所述，上唇咬合试验和Mallampati评分是 预测产妇困难气道的较好指标，但是运用单一指 标，敏感性高也仅有79.5qo，说明有20.5%的困难气道患者将会漏诊，因此在临床中需要合并使用多种方法以提高敏感性，降低漏诊率。 
          4参考文献 
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          （收稿：2014-04- 25编辑：黄月薪）