腹茧症合并不孕患者的体外授精一胚胎移植治疗体会

        摘要 目的：探讨腹茧症合并不孕患者的病因、分型、诊断及体外授精一胚胎移植(IVF-ET)的治疗结
局。方法：对2007年1月至2012年12月在我生殖中心接受IVF-ET助孕治疗的16例腹茧症合并不孕患者 （A组）和随机选取的45例因“输卵管因素”导致的不孕患者（B组）的临床和实验室资料进行回顾性分析。

        结果：A组和B纽在年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、LH、E2、Cn启动日FSH、LH、E2、HCG日LH、E2、P、Cn时 间.Gn用量、获卵数、优胚数以及卵裂率方面进行比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组的受精率为86.2a-/o明显低于A组的94.30-/0 (P< 0.05)；两组的临床妊娠率分别为44.4%和43.7%，种植率分别为31.80-/。 和29.10-/0 (P> 0.05)。结论：经手术确诊为腹茧症的不孕患者如子宫、卵巢功能正常，应尽早行体外授精一胚 胎移植助孕治疗，解决生育问题。腹茧症不孕患者的IVF-ET成功率为40% - 50%，与同年龄组一般的输卵管性不孕的妊娠率基本一致。

        关键词  腹茧症； 不孕症；

        体外授精一胚胎移植腥茧症( abdominal cocoon)又称特发性硬化性 腹膜炎(idiopathie sclerosing peritonitis，ISP)，是临 床少见的一种腹部疾病。1978年首先由Foo等‘11报道并命名。女性腹茧症患者由于盆腹腔脏器部 分或全部被纤维膜包裹，脏器的活动受到限制，容易导致输卵管伞端闭锁，输卵管的活动减弱及影 响卵子的排出和拾卵，阻止卵子进入输卵管而致不孕。因临床少见，且尚无有效治疗方法，给不孕患者带来痛苦。回顾性分析本中心2007年1月至2012年12月行辅助生殖技术助孕治疗的患者中发现有16例手术确诊腹茧症合并不孕症，经IVF-ET术后获得有效的治疗结果，现报告如下。 
        1资料与方法 
        1.1 病史摘要 16例患者中原发性不孕症15例，继发性不孕症1例，年龄25—38岁，不孕年限2 - 12年。5例因B超及妇检发现盆腔包块伴不孕 人院手术；6例因子宫输卵管碘油造影(HSG)示-侧或双侧输卵管阻塞（或积水）入院手术；3例因不 孕症人院手术；2例因腹痛待查入院手术；16例患者中有11例行剖腹探查术，其中5例为腹腔镜手术中因充气不佳改为剖腹探查，5例行腹腔镜术。 术中探查发现有以下特点：(1)盆腔内心肠部分或全部被一层灰白色致密、坚韧的纤维膜包裹；(2)纤维膜与肠管及肠管与肠管之间广泛粘连，呈蚕 丝网状；(3)部分患者可见大网膜缺如或可见包裹 性腹水症；(4)3例患者由于粘连严重，为避免损伤 肠管或周围血管，结束手术而未能恢复正常的盆 腔解剖结构；(5)切除膜状物送病检为增生的纤维结缔组织。
       

        术后诊断：16例患者在腹茧症的基础上 合并有其他病变，主要表现为：盆腔包裹性积液5例，输卵管积水4例，输卵管梗阻2例（上述11例 患者中有5例在探查术中发现双侧卵巢呈多囊样变(PCO)，其中2例行卵巢打孔术，“出血性输卵管
炎”1例，“官外孕”合并单角子宫、单侧附件缺如1例，因盆腔粘连严重未探及到输卵管和卵巢3例。 患者基础FSH (7.59±2.27)mIU/mL、LH (5.79±2.11) mIU/mL、E2 (40.02±17.88)Pg/mL，肝肾功能、凝血功能及病原学检查均未见异常。男方精液 检查除2例确诊为“少弱精子症”外，余例示正常。 
        1.2研究对象及分组选取2007年1月至2012年12月在本中心接受常规IVF-ET或单精子卵细胞胞浆注射一胚胎移植(ICSI-ET)助孕的16例腹茧 症合并不孕患者为观察组，随机选取45例因“输卵管因素”导致不孕患者为对照组。对照组同时符 合以下要求：(1)既往曾行腹腔镜或剖腹探查术疏通双（或单）侧输卵管；(2)手术探查中盆腔及内生殖器官未合并其他病变；(3)输卵管疏通术后经门 诊促排卵治疗（B超监测有优势卵泡生长及排卵）1年后均未妊娠。所有患者平素月经周期规则，B超 检查子宫及卵巢大小及形态正常，排除高血压性 疾病，内分泌疾病（如糖尿病、甲亢等），子宫腺肌症，子宫内膜异位症等疾病。  

        1.3研究方法
        1.3.1超排卵方案所有患者均采取长方案即黄 体中期肌注达菲林（醋酸曲普瑞林注射液）0.94—3.75 mg，用药14 - 21 d后，当垂体达到降调节标 准（即血清E2<50 pg/mL，LH<5 mIU/mL，FSH<5 mIU/mL．子宫内膜厚度≤5 mm，双侧卵巢内无 大卵泡及囊肿），开始注射100 - 300 IU促卵泡生长激素，根据阴道B超监测卵泡生长情况及血清 LH、E2、P的变化，增减FSH剂量以及补充尿促性 素注射液，当3个优势卵泡≥18 mm时，停用Cn， 当晚肌注HCG 6 000 - 10 000 IU，36 h后取卵。  

        1.3.2胚胎培养和胚胎移植取出卵子体外培养 4-6h行IVF，受精后16 - 20 h观察受精结果，受精卵培养48 - 72 h，选择优质胚胎2-3个进行胚胎移植。胚胎体外培养2d，根据无核碎片占整个胚胎的比例将胚胎质量分为4级[2]，将I、Ⅱ级胚胎定为优质胚胎[3]，剩余的I、Ⅱ、Ⅲ级胚胎进行全胚冷冻。 
        1.3.3黄体支持取卵日开始肌注黄体酮80 mg/d，至ET术后14 d验血3-HCG，若妊娠，ET术后4-5周B超见到孕囊及心管搏动或刮宫见到绒毛 者为临床妊娠，黄体酮减量至孕85 d。 
        1.3.4观察指标降调节后14 - 2ld测血清FSH、 LH、E2; HCG日血清LH、E2、P；Gn时间及Gn总剂量；获卯数、受精率、卵裂率、优胚数、临床妊娠率和 种植率；血清性激素测定采用电化学发光测定。

         1.3.5 统计学方法 应用SPSS 17.0软件行独立 样本f检验、X2检验，以P< 0.05为差异具有统计 学意义。 
       

        2结果
        2.1 患者一般情况及卵巢反应性的比较本研究 两组患者共61例。其中观察组16例，对照组45例。两组间年龄、不孕年限、体质指数( body massindex，BMI)、基础FSH、LH、E2、Gn启动日FSH、 LH、E2、HCG日LH、E2、P、Gn时间、Gn用量、获卵 数、优胚数以及卵裂率差异均无显著性。但观察组 的受精率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表l。  

        2.2两组的临床妊娠率及种植率比较两组的临床妊娠率及种植率比较，差异无显著性(P>0.05)，见表2。 
        3讨论
        3.1病因 临床上可将腹茧症分为原发性和继发性两类，原发性腹茧症病因不明，可能与先天胚胎发育异常有关，往往伴有大网膜缺如及子宫附件的缺如或发育异常等。包裹腹腔脏器的包膜来源于变异的大网膜[4]，较少见。继发性腹茧症多与后 天因素有关，主要表现为(1)异物刺激：如结核性 腹膜炎，长期腹膜透析治疗，外伤，过敏等导致腹膜纤维蛋白大虽渗出，继而机化形成纤维性包膜：(2)亚临床性腹膜炎：Foo等[-]报道青春期女性，由 于月经不正常，经血易经生殖道逆流入腹腔发生 化学性腹膜炎，加上病毒感染导致纤维组织增主 形成纤维膜包裹脏器。(3)药物的副反应：如长期服用B受体阻滞剂。本组患者仅1例发现大网膜缺如且左侧附件缺如，单角子宫。其余主要与生殖道感染及经血逆流有关。 
        3.2分型根据术中所见及文献报道分为I、Ⅱ两型。本组I型共11例为多层包裹型：纤维包裹广泛，不仅包裹脏器且与壁层腹膜广泛粘连，术中分不清腹膜及大网膜，进腹困难，但因其包裹均 匀、对称、致密，且是多脏器被包裹固定，梗阻机会 很少。Ⅱ型共5例为单层包裹型：此型包膜与腹膜 壁层多无粘连，故手术进腹容易，发生肠梗阻的机会较多。 
        3.3诊断大部分腹茧症患者平时无症状，少数 因腹部包块、肠梗阻或其他手术时偶尔发现，故术 前诊断困难。女性患者多以不孕症或盆腔包块为主诉就诊于生殖中心。故对于原发性不孕患者，如 妇检和B超提示附件区有包块或双侧输卵管造影检查发现输卵管梗阻，或输卵管远端高举被粘连至腹腔的情况应高度怀疑腹茧症。胡燕军等[s]认为在腹腔镜探查术时，如气腹针穿刺不顺利，气体进入腹腔困难或充气时腹腔内压过高可考虑到此病 的可能，后确诊仍需剖腹探查及病检结果。 
       

         3.4腹茧症合并不孕症的机制及治疗体会生理状态下，子宫属半腹膜外器官，脏层腹膜在子宫前 壁近峡部处反折彤成膀胱子宫陷凹，在宫颈后方 及阴道后穹隆处反折形成子宫直肠陷凹；输卵管 外1/3无腹膜包裹，伞端开口于腹腔；卵巢表面无腹膜，利于卵子的排出。而腹茧症患者由于输卵管及系膜被纤维膜包裹，引起输卵管形态扭曲、活动 度下降或丧失，甚至伞端梗阻，阻碍精卵结合及卵子的运送。同时卵巢包裹在膜状物中，导致卵子不易排出而形成一个个闭锁卵泡或排卵后无法被输卵管捡拾。因此腹茧症容易形成不孕症且多属于 输卵管性不孕。根据郭梓耘等[s]的临床治疗与观 察，分离腹茧症患者的卵巢及输卵管，并置于腹腔内，随访多年仍无受孕可能，考虑可能因其输卵管 伞端失去拾卵功能、管腔黏膜受破坏所致或术后盆腔组织再次粘连而影响怀孕，对于此类不孕患 者如果其子宫、卵巢功能正常，即使输卵管能完全疏通，在治疗上仍ⅣF-ET助孕术。
        有文献报 道[7'，腹茧症不孕患者的IVF-ET成功率为40% -500-/0，与同年龄组一般的输卵管性不孕的妊娠率基本一致。 本组患者的临床妊娠率为43 .70-/0与输卵管性不孕组的临床妊娠率44.470相比较差异无显著性。其结果也符合上述结论。因此，对于原发性不孕患者应尽早行腹腔镜探查以明确病因，如果手 术确诊为腹茧症，应建议犀早行体外授精一胚胎移 植术，解决生育问题，以减少不必要的心理和经济上的负担。本研究结果显示腹茧症患者受精率明 显低于输卵管因素导致不孕患者，因此取卵后建议先行短时授精观察，一旦出现不受精情况，尽早 行ICSI术以提高其受精率。腹茧症患者在分娩方 式的选择上，建议行阴道分娩，可避免手术时进腹困难及增加腹腔粘连的机会，但如有产科指征，也可行剖宫产术[8]。

        此外，由于腹茧症患者存在腹腔 严重粘连致使盆腔内脏器位置相对固定，膀胱，血管和肠管紧贴卵巢。因此，取卵术中应避免伤及肠管，膀胱或髂内静脉及邻近器官，以防IVF-ET术 后不良并发症的产生。  

        4参考文献 
        [1] Foo KT, Ng KC, Rauf A. et al. Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls: the abdominal cocoon[Jl. Br J Surg,1978, 65(6):427-430.
        [2]庄广伦．现代辅助生育技术！M：，北京：人民卫生出版社． 2005：240． 
        [3] Balaban B.unman B,I siklan A,et al.The effect of pronuclear morphology on embryo quality parameters and blastocyst transfer outcome[J]. Hum Reprod, 2001, 16( 11): 2357-2361.
        [4]魂波，卫洪波，腹茧症的基础与临床[J]．中华胃肠外科杂
志，2005，8(5)：469． 
        [5]胡燕军，朱依敏，腹茧症合并不孕的腹腔镜检查与治疗[J.]， 浙江大学学报：医学版，2004. 33(5)：462-464． 
        [6]郭梓耘，黄宇璐，马宇毅．腹茧症合并不孕七例临床分析 [J]．中国优生与遗传杂志，2007，15(11)：106-107.
        [7]李云云，郑飞云．腹茧症合并不孕9例诊治分析[J]．中国实用妇科与产科杂志，2006，22 (8)：623-624． [8]江燕萍，腹茧症自然妊娠剖宫产1例[J]．实用医学杂志，2007，23(22)：3639． （收稿：2014-03-24编辑：杜冠辉）