角膜大曲率方向切口与传统术式白内障超声 乳化术后角膜散光的对比研究

         摘要 目的：对比大角膜屈光力子午线轴位的透明角膜切口与传统白内障超声乳化术后角膜散光的 变化。 方法：将58例（60只眼）白内障患者随机分为A_B两组。A组从大角膜屈光力子午线轴位做3.0mm透明角膜切口，B组从传统颞上侧（右眼）或鼻上侧（左眼）行3.0 mm透明角膜切口。两组均行白内障超 声乳化吸除术联合可折叠式人工晶体植入术。分别于术前及术后ld、术后l周、术后1个月用CT200角膜地形图仪测量角膜散光度和轴向并计算手术源性散光度。比较两组术后不同时间的角膜散光度、手术源性 散光度和裸眼视力。

         结果：A.B两组术前和术后各阶段视力比较差异无统计学意义（均P>0.05）。两组术后 1周和术后1个月平均角膜散光度A组 睫着白内障超声乳化手术的不断进步，越来 越多的手术医生认识到角膜散光是影响白内障术后视力恢复的主要因素之一。更精确的手术设计，更快的功能性视力恢复成为眼科医生共同的追求[1]。本研究对大角膜屈光力子午线轴位切口 和传统颞上侧（右眼）或鼻上侧（左眼）切口所致的角膜散光变化及对视功能的影响做了比较分析。 
         1资料与方法 
         1.1 一般资料 选取2012年6月至2013年10月在我院确诊的年龄相关性白内障患者（选择有 条件随访的、角膜散光度在2.50D以内的病例，排 除有圆锥角膜等影响角膜曲率测量的角膜疾患及 合并翼状胬肉、角膜翳等影响视力的眼病）58例 (60只眼)，男28例（29只眼），女30例（31只眼），所有患者均取得知情同意。年龄50 - 86岁，平均年龄(70.79±9.58)岁。根据LOCUS-Ⅱ标准对白内障晶状体核进行分级，Ⅱ级核31只眼，Ⅲ级核20只眼，Ⅳ级核9只眼[2]。所有患者均在术前、术后1d、术后1周、术后1个月行视力检查，并使用CT200角膜地形图仪测量角膜散光度和轴向。全部检查 均由同一医师完成。将58例(60只眼)白内障患者 随机分为A、B两组，两组患者年龄、性别、晶状体核硬度比较差异无统讣学意义（以尸< 0.05为差异有统计学意义），见表1。 
         1.2手术方法所有患者由同一技术熟练的术者 完成。做眼球的表面麻醉，A组在大角膜屈光力子午线轴位做3.0 mm透明角膜切口，B组在颞上侧（右眼）或鼻上侧（左眼）做3.0 mm透明角膜切 口．前房内注入黏弹剂维持前房及保护角膜内皮 细胞。中央连续环形撕囊，撕囊直径5 -6 mm，水分离及水分层，超声乳化晶状体核。用常规直头I／ A系统注吸残余皮质及核碎块，后囊抛光，注入黏 弹剂于囊袋及前房，再植入晶体。术毕平衡盐液水密主切口，使切口密闭前房形成良好。典必殊眼膏涂眼，包扎术眼。术中无后囊膜破裂。术后无角膜失代偿等并发症。术后使用典必殊眼膏至术后六周。 
         1·3统计学处理使用SPSS17.0软件对数据进行 统计学处理。根据测量所得的术前和术后1周、术后1个月角膜地形图的散光度及轴向，采用矢量 分析法( Vector analysis)计算SIA值。A、B两组间均衡性比较采用单因素方差分析及卡方检验．组间比较采用独立样本t检验，以P< 0.05为差异 有统计学意义。 
         2结果
         2.1 术前及术后视力比较A、B两组手术前帮手 术后不同时间视力检查结果见表2。组间比较采用 独立样本f检验。术前A、B两组视力比较差异无 统计学意义(f：1.314，P：0.194>0.05)。术后各组视力较术前均有提高。术后ld、术后1周、术后 1个月A、B两组间视力比较差异均无统计学意义（均P> 0.05） 表2两组白内障患者手术前、后视力比较 i±s
         2.2 角膜散光度及手术源性散光 A、B两组手术前后的角膜散光度比较见表3。A、B两组手术前的
角膜散光度比较差异无统计学意义(t1.758，P=0.089>0.05)。A、B两组术后ld角膜散光度比较 差异无统计学意义(t= 0.487．P=0.646>0.05)。 A、B两组术后1周、术后1个月角膜散光度比较 差异有统计学意义（均P< 0.05）。A、B两组术后ld角膜散光度均较术前增大，这主要是由于术后角 膜切口处水肿所致。随着切口的逐渐愈合，两组术后角膜散光度均减小，至术后1个月趋于稳定。对A、B两组术前及术后1周、术后1个月角膜散光行矢量分析见表4，A组SIA均较B组小，两组 SIA比较差异有统计学意义(f=2.661，P=0.045<0.05;t=5.355,P= 0.002<0.05)。

          2.3术中．术后并发症及切口愈合情况所有患者 均顺利完成手术，术中无后囊膜破裂、玻璃体溢出等 并发症发生。术后无切口漏水发生。术后随访1个 月未见人工晶状体移位、眼内感染等并发症发生。 
        

          3讨论
         白内障手术向精细化发展，已渐渐从复明手 术发展成为靥光手术，而术后角膜散光的变化成 为影响视觉质量的主要因素之一。角膜散光是入 射光线在各角膜经线上产生不等的曲折而造成的，白内障超声乳化术后产生的手术源性散光是由于手术造成角膜形态改变而引起。透明角膜切 口对角膜的切开及术后切口的愈合均会使角膜形态改变，由此所致的角膜散光变化是术后影响视力的主要因素。在没有达到终稳定散光状态之前，其散光具有大小、方向、和时刻性等特征[4]。 白内障术后角膜散光及角膜形态变化与手术方式有密切关系，切口位置、切口大小以及不同的缝合方式都会使角膜形态发生不同的变化。谭颖 谦等的研究表明颞侧与11：00方位的3.2 mm透 明角膜切口术后角膜散光度比较差异无统计学意 义，而角膜大曲率方向透明角膜切口术后角膜散光度小于上述两个方位切口[5]。谢立信等曾经在角膜曲率较陡的子午线上做切口，发现术后散光 比术前散光明显下降[6]。Goncalves等也在角膜曲率较睫的子午线上做切口，同样发现术后散光较 术前散光有下降：7]。

         本组所选择的病例均为散光度数< 2.50D的 年龄相关性白内障，3.0 mm透明角膜切口无需缝 线，术后切口自闭性好，对角膜的形态及散光影响较小。 本研究结果显示A、B两组术后视力较术前 均有提高，并随着时间的推移视力渐渐稳定。但术 后ld、术后1周、术后1个月A、B两组视力比较差异均无统计学意义（均P> 0.05）。A、B两组术后
ld角膜散光度比较差异无统计学意义。A、B两组术后ld角膜散光度均较术前增大，术后角膜切口处水肿是其主要原因：随着时间的推移和切口的 逐渐愈合，两组术后角膜散光度均趋向减小，至术后四周趋于稳定：A、B两组术后1周、术后1个月角膜散光度比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明单从散光方面，A组切口的角膜散光度明显低于 B组，但由于视力受多方面因素影响，因此视力检查两组差异没有统计学意义。 手术源性散光是白内障手术造成的角膜散光 变化。在没有达到稳定散光度之前，手术源性散光 是个可变量即有时刻性。因手术前后散光不但有 大小，而且有方向的变化。所以，手术源性散光也有大小和方向即是个矢量。因此，只有矢量分析计 算手术源性散光的大小和方同，兼顾其两个特征，方可准确反映手术造成术后的角膜散光情况。矢量分析法也因其严密的数学推算，准确地反映了 矢量的大小和方向，有利于描述散光的特性。本研 究中A组术源性散光较B组小，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

         说明角膜大子午线切口造成的SIA比颞上侧（右眼）或鼻上侧（左眼）切口的SIA小。 本研究表明相对于颞上侧（右眼）或鼻上侧 （左眼）切口，超声乳化白内障吸除联合折叠式人工晶状体植入术中选择角膜大曲率方向做透明角膜切口，能够使患者术后的平均角膜散光度和手术源性散光减小。因此在选择切口位置时，可以选择角膜大曲率方向来降低术后散光度。 
         4参考文献 
         [l]杨军，张红，田芳．2.2 mm与1.8 mm透明角膜切口白内障超声乳化术后角膜散光的对比研究[J]．中国实用眼科杂志，2012，3(30)：273-276． 
         [2] Chylack LT Jr.Wolfe JK, Singer DM, et al.The Lens OpacitiesClassification System Ill;the Longitudinal Studv of Cataract Study Group[J].Arch Ophthalmol, 1993, 111: 831-836.
         [3] Ninn PK. Relationships between preoperative astigmatism and corneal optical power, axial length, intraocular pressure.gender, and patient age [J]. Refract Surg, 1996, 12 (4): 472-482.
         [4]壬静，陈薇．三种巩膜隧道外切口超声乳化白内障吸除术舌手术源性散光的动态研究[J]．中华眼科杂志，2000.36：91-94． 
         [5] 谭颖谦，沙翔垠，姚达强，不同透明角膜切口对白内障超声乳 化术后角膜散光的影响[J]．中国实用眼科杂志．2011 .29(5)：439-414． 
         [6]谢立信，朱刚，王旭，透明角膜小切口白内障手术后角膜散光变化[J]．中华眼科杂志，2001，37(2)：108-110.
         [7] Concalves FP. Rodriques AC. Phacoemulsification using clear  comealnclsion in steepest meridian [J]. Arq Bras Oftalmol, 2007，70 (2)：225-228.
         （收稿：2014-02-10编辑：杜冠辉