无痛胃镜引导下鼻肠梗阻管置入在小肠梗阻诊断治疗中的应用

         摘要：目的探讨无痛胃镜辅助下鼻肠梗阻管置入技术在小肠梗阻诊断治疗中的作用。

         方法 回顾分析该院2011年8月 至2013年9月收治的18例小肠梗阻患者，在使用常规鼻胃减压管治疗无效后在无痛胃镜辅助下置入鼻肠梗阻管，并进行胃肠减 压治疗，观察置入时间、鼻肠梗阻管的位置、引流量及临床症状缓解情况。结果 无痛胃镜辅助下鼻肠梗阻管置入十二指肠降部以下的操作时间10～25 min，平均15.5 min;导管头端到达小肠梗阻部位时间为2～10 d，平均3.2 d；置管后引流量增加，置管前 胃肠引流量(350±30) ml_，置管后第1天胃肠引流量(1 200±37) ml_，此后置管平均每天胃肠引流量(400±25)mL。经导管治疗后所有患者腹痛、腹胀、呕吐等症状均有不同程度缓解，其中13例症状完全消失，5例患者转外科手术治疗。在插管过程中发生2例鼻黏膜出血，但未发生消化道出血、穿孔等并发症。结论  无痛胃镜引导下置入鼻肠梗阻管操作简单，成功率高；鼻肠梗阻菅治 疗小肠梗阻安全有效，并能协助手术定位。 
         关键词：肠梗阻；鼻肠梗阻管；胃镜检查 
         胃肠减压术是治疗急性肠梗阻的重要措施口，但传统的鼻胃管只能放入胃内，对低位肠梗阻很难达到充分的减压引流效 果。鼻肠梗阻管的出现不仅能充分引流减压，缓解梗阻，还可以对病变进行定位，协助外科手术[2-3]。X线引导下将鼻肠梗阻管置入小肠减压是常规的操作方法，但是这种方法置管时间 较长，医生和患者均面临较大放射线辐射的威胁，本文采用无痛胃镜引导下的鼻肠梗阻管置人技术治疗小肠梗阻，取得满意疗效，现报道如下。 
         1 资料与方法 
         1.1 -般资料2011年8月至2013年9月，本院临床确诊小 肠梗阻患者18例，男12例，女6例，年龄42-78岁，平均年龄(64. 50±6.65)岁。黏连性小肠梗阻17例（胃癌术后1例，结 肠癌术后6例，直肠癌术后2例，卵巢囊肿术后1例，空肠直肠系膜嵌顿性疝1例，官颈癌术后1例，膀胱癌术后1例，胆总管结石胆道探查取石术后1例；阑尾炎切除术后l例。溃疡性结肠炎并肠梗阻术后1例，车祸伤术后1例）；柿石嵌顿致小肠梗 阻1例。临床以腹痛、腹胀、呕吐、无排便排气等症状就诊，所有患者均先采用常规鼻胃减压管治疗3～12 d，洽疗效果不显 著后采用无痛胃镜引导下置入鼻肠梗阻管减压治疗。 
         1.2鼻肠梗阻管适应证和禁忌证适应证：急性单纯性、黏连 性小肠梗阻；用作小肠造影；作为广泛肠粘连松解、肠排列支架管使用。禁忌证：食道狭窄；幽门狭窄；肠坏死者；绞窄性肠梗 阻者。 
         1.3操作方法操作在内镜室内完成，先用胃管充分吸出胃 内容物，将18Fr双气囊型鼻肠梗阻管（日本CreateMedic株式会社）的内腔灌满灭菌蒸馏水，用二甲基硅油适量涂抹于整个 鼻肠梗阻管表面，前段涂抹利多卡因胶浆。将导丝插入至鼻肠 梗阻管的前端，注意不要让导丝的前端从鼻肠梗阻管的侧孔处 探出，患者采取左侧卧位，静脉麻醉后，胃镜引导下，助手经患者一侧鼻腔将鼻肠梗阻管插入胃内，鼻肠梗阻管前端朝向胃大 弯侧，助手随胃镜操作医生进镜而同时送鼻肠梗阻管至十二指肠，通常将导管插入到屈氏韧带附近即可，拔出导丝，此时向导管前囊内注入灭菌蒸馏水10～15 mL充盈前囊。边退镜边继 续将鼻肠梗阻管向胃内适度送入，使其在胃内呈松弛状态。为使鼻肠梗阻管随肠蠕动下行，鼻肠梗阻管外端呈S型固定，在 导管的吸引口接上吸引器或负压吸引球。 
         1.4疗效评定指标记录经鼻肠梗阻管置人前后：(1)腹痛、 腹胀情况等腹都症状情况；(2)肠呜音变化情况；(3)每日胃肠减压引流量；(4)立位腹平片；(5)鼻肠梗阻管的位置；(6)并发症：消化道穿孔、出血、鼻黏膜损伤、喉头水肿及吸人性肺炎等。 
         2结 果 
         2.1置管效果无痛胃镜辅助下鼻肠梗阻管置人时间为15～ 25 min，平均15.5 min，成功率。置管成功后，鼻肠梗阻 管鼻腔处刻度：置管后第1天(128±25) cm，症状缓解后置管平均刻度数(185±20)cm，而导管头端到达小肠梗阻部位时间 为2-10 d，平均3.2 d；置管前胃肠减压量(350±30)mL，置管 后第1天胃肠引流量(1 200±37)mL，此后置管平均每天胃肠 引流量(400±25)mL;立位腹部X线平片见图1，与置管前相比，置管后液气平面数量减少，肠管扩张程度减轻；经导管治疗后所有患者腹痛、腹胀、呕吐等症状均有不同程度缓解，13例 患者在放置肠梗阻管后1～3 d腹痛、腹胀症状明显缓解； 3-8 d后肠鸣音完全恢复正常；再带管进食3-7 d后症状完全恢复；5例患者1-3 d腹痛或腹胀有缓解，但带管进流食后 腹痛腹胀加重，经造影后确定梗阻未解除，转外科手术治疗。 在置管过程中发生2例鼻黏膜出血，其余患者无消化道出血、 穷孑L及吸人性肺炎等并发症发生。

         2.2治疗转归及诊断 18例患者中13例在置管后1-3 d腹 痛、腹胀症状明显缓解，再留置导管3-7 d进食后观察，症状完全恢复后拔管出院，其中1例柿石嵌顿致小肠梗阻，经梗阻管将柿石推入结肠后症状消失，柿石后从肛门排出，其余为黏连性肠梗阻。另5例患者经肠梗阻管减压1-3 d后腹痛或腹胀有不同程度缓解，但进食后症状加重，考虑梗阻未能完全缓解，转外科手术治疗，手术结果证实：空肠直肠系膜嵌顿性疝1例；腹腔肿瘤转移致小肠梗阻1例；小肠与腹膜粘连成角，或 闭攀状，致完全性梗阻3例。 
        

          3讨 论 各种原因引起的肠梗阻均会造成近端肠管内气、液体潴留，而低位小肠内的潴留物不能很好吸引并有效减压，导致肠 坏死、穿孔、出血、感染和低容量休克，因此有效的胃肠减压是治疗肠梗阻重要方法之。 黏连性肠梗阻是肠梗阻的主要类型，其中约80%是腹部 手术后所致。一般是先行保守治疗，若无效则手术。临床上保 守治疗常用普通鼻胃管行胃肠减压，但普通鼻胃管较短、质软，只能插入胃腔，不能很好地引流小肠内液体。。本研究所使用的18Fr双气囊型鼻肠梗阻管，前端为含45%硫酸钡的念珠状 导管，由内、外管及头端的2个气囊（前气囊、后气囊）组成，随 肠蠕劫刚将鼻肠梗阻管向小肠远端推进，直至到达梗阻处后停止移动。随着小肠不断蠕动下行，通过鼻肠梗阻管前端多个侧孔将肠腔内的空气和肠道中的潴留物全程减压、引流排除，从 而解决梗阻症状。在本研究中，所有小肠梗阻的患者在使 用常规鼻胃减压管时均未达到满意的减压效果，置入鼻肠梗阻 管后，13例在置管后引流量明显增加，腹痛、腹胀症状明显缓解，后肠鸣音完全恢复正常，再留置导管3-7 d进食后观察，症状完全恢复后拔管出院。其中12例为黏连性 小肠梗阻，1例柿石嵌顿小肠，由此可见对于黏连性小肠梗阻 患者鼻肠梗阻管置入后有利于梗阻的缓解，避免了再次手术治疗的痛苦，以及手术后加重粘连，减轻患者精神及经济负担，降低了复发率。 另外通过鼻肠梗阻管造影或腹部平片或CT检查可明确梗阻的部位和原因口。为下一步治疗方案及手术治疗中病变 的定位提供帮助，长时问保留导管有类似肠腔内置管小肠支撑 肠排列的作用口可以预防再次黏连或梗阻。 鼻肠梗阻管传统的置管方法是由放射科医生在X线卜-通 过改变患者的体位，用一定的手法才成功。这种方法医生置管 经验很重要，置管时间也较长，医生和病人均面临较大放射线 辐射的威胁。
         本研究呆用了无痛胃镜引导下的置管方法，平均耗时15.5 rnin．成功率，无放射线辐射的威胁，同时患者 无恶心、呕吐症状．减少胃肠道蠕动，操作简单、安全。本文的经验是操作中助手和胃镜操作医生须默契配合，胃镜操作医生 在整个操作过程中要反复吸引胃肠内气体和液体，从而使胃腔变小有利于梗阻管顺利通过幽门到达十二指肠，由于梗阻管头 端有气囊充盈，能够随小肠的蠕动向前推进，即使梗阻管安置 于十二指肠降部也很容易通过Treitz韧带并漂至梗阻部位。 本研究中2例鼻黏膜出血，未做任何处理后好转，术中术后无消化道穿7L、出血、喉头水肿及吸人性肺炎等并发症发生，与文献报道一致。

         总之，鼻肠梗阻管不仅充分减压引流，还可通过造影判断梗阻处病变的部位、梗阻原因和梗阻程度，并根据梗阻影像判 断病变的性质，为下一步治疗提供帮助，而无痛胃镜引导下鼻 肠梗阻置入技术能减轻患者恶心、呕吐、恐惧等不适，且操作简单、安全、成功率高，适合临床广泛应用。 
         参考文献：
         [1]陈正煊，急性肠梗阻的诊断和治疗[Jl.新医学，2006, 37(2)：117-118.
         [2] Sakakihara T, Harada A, Ishikawa T, et al.Parameter predicting the recurrence of adhesive small bowel ob struction in patients managed with a long tube[Jl. World J Surg,2007 ,31(1): 8085.
         [3]昊盂超，吴在德，外科学[Ml.7版．北京：人民卫生出版 社，2008：1492.
         [4]邵国良，陈玉堂，冯海洋，等，鼻肠减压管插入技术及其在小肠梗阻治疗中的应用[J]．介入放射学杂志，2008，17(l)：41-43.
         [5]汪志明，李宁，肠梗阻的减压治疗[J]．中国实用外科杂志，2008 .28(9):700-702.
         [6] Gowen GF. Long tube decomprcssion is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction[Jl. Am J Surg, 2003, 185(6): 512515.
         [7]张宝南，茅爱武．鼻肠减压管在恶性小肠梗阻中的临床分析[J]．重庆医学，2011,40(7)：695697.
         [8] Gowen GF. Rapid resolution of small-bowel obstruction with the long tube,endoscopically advanced into the jeju-num[J]. Am J Surg, 2007 ,193(2):184-189.
         [9]洪捷敏，林琪，何神，等．经鼻肠梗阻导管与鼻胃管在单纯性粘连性小肠梗阻治疗中作用的对比研究[Jl.中国内镜杂志，2009，15(2)：12 9-131.
         [10]张宝南，魏治鹏，鼻肠减压管在治疗恶性小肠梗阻中的临床应用[J].当代医学，2010，16(29)：595597.
         [II]魏治鹏，张宝南．双介入法治疗恶性小肠梗阻10例[Jl.南京医科大学学报：自然科学版，2010，30 (10)：15151516 ,1526． 
         [12]袁庆密，李德春，经鼻肠管减压在急性黏连性小肠梗阻中的应用[Jl.中国中西医结合消化杂志，2008，16(4)：272
         ·经验交流． doi：10. 3969/j．issn. 1671-8348. 2014. 26. 033273.
         [13]陈玉堂，邵国良，郑家平，等，鼻肠减压管在中晚期恶性肿瘤性小肠梗阻综合治疗中的应用价值[J].介入放射学杂志，2009，18(6)：474476.
         [14]刘萍，堵伟林，袁文丽，等，舁肠管与鼻胃管流质饮食并发吸人性肺炎的临床观察[J]。内科急危重症杂志，2008，14(6)：328-329． 
         [15]杜时雨，姚力，房龙，等，胃镜引导下经鼻肠梗阻减压管置入在小肠梗阻中的应用[J].胃肠病学和肝病学杂志， 2011，20(6)：532-534． 
         (收稿日期：2014-04-11修回日期：2014-06-12)