血糖水平对乙型肝炎表面抗原携带者临床转归的影响

          摘要：目的探讨空腹血糖水平对乙型肝炎表面抗原携带者临床转归的影响。方法将完成了3年随访的622例乙型肝炎表面抗原携带者按照空腹血糖水平分为血糖正常组(3. 9-6.1 mmol/L)，血糖升高组(≥6.1 mmol/L)，观察两组的临床转归情 况。 结果 血糖升高组与血糖正常组的临床转归无明显差异（相对危险度为1. 43，95%CI:O. 73-2. 81），但发生临床转归的疾病构成差异有统计学意义(X2 =2. 90，P<O. 05)，血糖升高组发生乙型肝炎肝硬化的比例较血糖正常组高。结论血糖升高可能增加乙型肝炎表面抗原旃带者转归为肝硬化的风险。 
          关键词：血糖；肝炎表面抗原，乙型；临床转归；肝硬化
          乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染作为公共卫生问题已受到全球广泛关注‘妇。乙型肝炎表面抗原( HBsAg)阳 性是HBV感染的标志，据原卫生部2006年全国人群乙型 肝炎血清流行病学调查，显示我国有7. 18%的人口携带HB-sAg D3，其中大部分为无肝炎症状和体征，无肝功能受损的 HBsAg携带者。虽HBsAg携带者不能按照乙型肝炎患者处理，但有～部分携带者仍可以转归为临床显性肝炎、肝硬化甚 至肝癌。而我国作为糖尿病大国，患者达9 240万，空腹血糖 水平异常者可能更多，本研究旨在探讨空腹血糖水平对HB-sAg带者临床转归的影响。 
          l资料与方法 
          1.1 -般资料 全部人选的病例来源于参加本院自2009年 4月开展的“十万城乡居民免费体检”的项目。HBsAg携带者 的定义：由于系免费体检，未对体检者进行HBV-DNA水平的 检测，故仍采用2000年《病毒性肝炎防治方案》[41中携带者的定义。选取项目开始至2009年底到本院体检发现HBsAg阳 性，无肝炎症状和体征，肝功能和B超检查正常的携带者，共 计715例。 
          1.2 随访方法 (1)在发现乙型肝炎携带者之后，由体检医生告知如出现症状立即到本院就医。(2)检索医院信息系统，收 集715例乙型肝炎携带者在本院就诊的门诊和住院病例。(3)对于未到本院就诊的患者进行电话随访。2013年10月，成功随访622例患者，随访时间为3年。 
         

          1.3分组方法按照空腹血糖水平分成两组：(1)血糖正常 组，血糖在3. 9～6.1 mmol/L，计484例；(2)血糖升高组，血糖 大于或等于6.1 mmol/L，计138例。血糖正常组和血糖升高 纽的男女比例分别为0. 58：1.00(178/306)，0.62：1.00(53/85)，平均年龄分别为(53.O±13.5)岁、(55.O±10.5)岁，男女构成比差异无统计学意义(X2' _XO. 1220，P>O. 05)；不同空腹 血糖组间平均年龄差异均无统计学意义(￡一1. 621 71，P>0. 05)。 
          1.4 l临床转归的判定标准 慢性乙型肝炎、肝硬化诊断根据中华医学会肝病学分会和感染病学分会2010年更新的《慢性 乙型肝炎防治指南》，肝癌诊断符合<原发性肝癌规范化诊治的专家共识》[6]。 
          1.5统计学处理 采用SPSS13.o统计软件，计数资料采用 率表示，采用组间X-检验，计量资料用j±，表示，采用f检验，检验水准a—o．05（双侧检验），血糖正常组和血糖升高组的临床转归计算相对危险度( relative risk，RR)及其95% CI， 以P<O. 05为差异有统计学意义。 
          2结 果 随访成功622例患者，乙型肝炎和肝硬化的年发生率分别 为1- 71%和o．q9 01。血糖升高组与血糖正常组发生临床转归的RR=1. 43，说明血糖升高与乙型肝炎携带者的临床转归有 较弱的正关联，95% crco. 73～2.81)，但差异无统计学意义(P>0.05)。血糖升高组与血糖正常组发生临床转归的疾病 构成比较，差异有统计学意义(Z2—2.90，P<O. 05)，血糖升高 组发生乙型肝炎脬硬化的临床转归比例较血糖正常组高。将血糖升高组分层分析，血糖大于或等于7．o mmol/L的亚层发生临床转归的比例明显高于另一亚层，差异有统计学意义（校 正X2 =4. 74，P<O. 05），见表1。
表1 血糖水平对临床转归的影响 
          3讨 论 我国有接近1亿HBsAg携带者，研究HBsAg携带者的I临床转归及其影响因素具有较大的意义。 20%～30%的HBsAg携带者终会发展为乙型肝炎，或者 直接转归为肝硬化和肝癌。研究HB。Ag携带者自然 转归为乙型肝炎和肝硬化的年发生率分别为o．46%和o．2%， 本次研究为1. 71%和0.32%，较国外研究结果高。 肝脏是糖代谢的重要器官，肝脏损伤对血糖水平有较大的 影响，严重者可导致肝源性糖尿病，有研究报道普通人发生糖 尿病的概率仅有o．6%，慢性病毒性肝炎继发糖尿病的概率达17. 5%。然而血糖水平xt乙型肝炎携带者转归的影响研究甚少，本次研究表明血糖升高与乙型肝炎携带者的临床转归仅 有较弱的关联，且差异无统计学意义，但是对疾痫转归的构成 有影响，血糖升高组乙型肝炎肝硬化的临床转归比例较血糖正常组高。故认为血糖升高的HBsAg携带者，需密切关注转归情况，特别是乙型肝炎肝硬化的转归。原因可能在于血糖水平 升高导致机体免疫力下降，HBV复制活跃，或者一部分血糖水平升高者需要服用口服类降糖药物导致肝脏进一步损伤，终 发展为临床显性肝炎或者肝硬化。 本次研究存在一定的缺陷，由于经济和技术的原因而未进 行HBV-DNA水平检测和肝组织学检查，不能确定研究对象是否是真正的“携带者”．因为HBV-DNA水平是预测乙型肝炎病毒感染者的转归的因素之一，而且仅有小部分的无 症状HBsAg携带者(10%～20%)没有肝组织病理性变化。 其次影响HBsAg携带者转归的因素较多，有研究认为年龄和 性别可以影响HBsAg携带者转归114-15]，男性携带者发生临床 转归的比例远大于女性．年老者更易发生临床转归；其他肝炎病毒合并感染．甚至不同基因型的乙型肝炎病毒都有显著的临 床及流行病学差异．以及HBsAg的定量等都可以影响临床 转归，本研究只麓排除年龄和性别的因素对研究结果的影响。虽然本次研究存在缺陷．但样本量较大，可以从生恋学研究角度描述空腹血糖水平对乙型肝炎携带者转归的影响。 
         

          参考文献：
          [l:I Zaneiti AR_Van Damme P.Shouval D. The global impact of .-accinarion againsr hepatitis B: a historical overview.J:. Vaccine.2.08 _26(49): 6266-6273.
          [2] Chang MH. Hepamis Bvirus infection[Jl. Semin Fetal Neonatal M ed.2 c∞7.12(3):160-167.
          [3]中华人民共和国卫生酃．全国人群乙肝血清流行病学调查结果- R-.北京：中华人民共和国卫生部，2008.
          [4j中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订，病毒性盱炎防治方案二J]．中华内科杂志，2001，40(1)：62-64．
           [5]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会，慢性 乙型肝炎防治指南t2010年舨）[Jl.肝脏，2011，16(1)：2— 16． [6]中国抗癌协会肝癌专_曼委员会．中国抗癌协会临床肿瘤 学协作专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组．原 发性肝癌规范化诊治的专家共识[J]，中华肝脏病杂志， 2009,17(6):40.3-4101_
          [7]任慧琼．傅青春．乙型肝炎的自然史和预后[J]．肝脏，2003，8(3)：36-37.
          [8]陆培新，王金兵．吴一迂，等，乙墅肝炎病毒表面抗原携带者队列前瞻性研究在肝癌发生发展中的意义[Jl．中华医学杂志，2001，81(14}：27-30_
          [9] Sali S,Alavian SM_ Fosrer GR_et al_ Influencing factors on the outcome and progDopatients with HBV infc- tion: seven years follow-uipl丁- Hepat Mon. 2013, 13(7): e8743.
          [10] Kuriyama S,Miwa Y_ Fukm硒硇H_et al_ Prevalence ofdiabetes and incidence of删国辫thy in patients withchronic viral liver disease:J-.J Cliaa Biochem Nutr,2007. 40(2)：116-122.
          [11] Lok AS,McMahon BJ. Chro西c hepaxitis BJ]. Hepatolo gy, 2007, 45 (2): 50t-539.
          [12] Keeffe EB, Dieterich DT. Han SH_et aL A treatment al- gorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States:an update_Jl.Clin Gastro-enterol Hepatol, 2006,4(8):935_962.
          [13]胀大驰，王振坤．慢性HBsAg携璀者的诊断和转归.中国误诊学杂志，2005，j(11)：?ijl.2争20310_
          -14]龚晓红，王富珍，李辉，等．197例HBsAg携带者转归调查[Jl.中国公共卫生，2006，22 (10)：1252-1253.
          [15] Chu CM.Liaw YF. Incidence and risk factors of progres-sion to cirrhosis in inactive carriers of hepatitis B virus[Jl. Am J Gastroenterol, 2009, 104(7): 1693-1699.
          [16] Shi YH. Correlation between hepatitis B virus genotypes and clinical outcomes[Jl. Jpn J Infect Dis, 2012, 65(6):·经验交流． doi: 10. 3969/j. issn. 1671-8348. 2014. 26. 030 476482.
          [17] MartinotPeignoux M, Lapalus M, Asselah T, et al. Therole of HBsAg quantification for monitoring natural history and treatment outcome[Jl. I_iver Int. 2013 , 33 Suppl- I : Sl25-132.
          <收稿日期：2013-12-06修回日期：2014-0 6-11）