经胸和经腹门奇静脉断流术的历史地位及未来

          静脉高压症所致的上消化道出血有20%的发病率，未治疗的患者1年内出血率达50%一80%，病死率高达30%一400。西方国家已逐渐提倡药物和内镜控制、预防及治疗胃底食管静脉曲张破裂出血[[z]。但在我国及其他一些亚洲国家，外科手术治疗门静脉高压症仍是一种不可缺少的手段[2-3]外科手术治疗门静脉高压症有分流术和断流术两大类。分流术后有肝性脑病和进行性肝功能衰竭、分流口血栓形成等并发症，分流术治疗曲张静脉出血在西方国家也已经基本弃用[4]。断流术因既能增加向肝的血流灌注，又能确切地止血，因而被广泛采用。近年来采用的断流术式术后再出血发生率一般在10%左右，早期可达50%左右[[5]。其很大一部分原因是断流不、重新形成新的曲张静脉所致的食管胃底曲张静脉出血，约占所有出血的2/3左右[6]。形成门静脉高压性胃病及并发应激性溃疡等，而非曲张静脉破裂出血的患者药物等非手术治疗手段多能奏效。断流术总的来说分为经胸与经腹进行手术，在我国，以杨镇提倡的经腹责门周围血管离断术常用，疗效也为满意，但是断流术后还是有一定再出血率，而且高达10%一30%。我国在此基础上又提出了许多改进手术方式，各种手术开展以来也取得了一定的效果，但是临床效果报道的结果不一，也难有一定论。 
          一、门静脉高压症断

          流术解剖学要点奇静脉系统的解剖对理解如何形成曲张静脉及采用何种手术方式提供了理论依据，尤其是食管下段和胃底责门周围血管的解剖有很大的指导意义，其血管包括胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左隔下静脉。胃冠状静脉又分出胃支、食管支、高位食管支甚至异位食管支，胃冠状静脉是导致胃底食管静脉曲张出血的主要血管，高位食管支位置较高而隐蔽，一般于责门上方或更高处进人食管肌层。同时因门静脉压力升高而使得高位、异位食管支的曲张静脉向上延伸或分出毛细分支。所以，断流术时分离食管下段长度要达10-15 cm或更长，才不致遗漏这支极为重要的“异位、高位食管支”fa]1988年，Hashizume等[9]的研究结果显示，正常食管下段有四种静脉血管，即上皮内静脉、表浅静脉丛、豁膜下深静脉和外膜静脉。食管下段的上皮下层血管呈“栅栏”状纵形排列，并形成4-5支主要血管。它们之间有穿透支小静脉或毛细血管相连，门静脉高压时上述静脉明显迂曲、扩张。戴植本等[[io]在1984年提出门静脉高压时胃壁肌层和豁膜下层存在着曲张静脉，这种反常血流量占胃脾区血流量的1/8一1/6，断流术术后胃远端的静脉压升高，就可加重肌层和赫膜下层的静脉曲张而在此出血，为术后再出血的原因之一。我国主要以经腹途径进行断流术，经腹途径时暴露责门困难，有的患者由于高位食管支位置高且隐蔽，显露冠状静脉及食管支较困难，难以对食管周围及隔上的曲张静脉作广泛的去除[un。而经胸断流可以很好暴露食管下段15一20 cm的全部血管，结扎极为方便，使得断流更。 
          二、发展历史 
          1.经胸食管曲张静脉结扎术:由BoeremaZ在1949年、Crile[3]在1950提出，切开胸壁，在直视下从食管责门交界处向上纵行切开食管壁约6一7 cm,豁膜下一般有3排曲张静脉，可行纵行连续缝合，并将胃底部赫膜拉到食管切口，结扎其曲张的静脉。所以，此手术又称Boerema-Crile术，与现在的内镜下套扎的原理类似，优点是缝扎出血血管可早期快速止血，手术简单，对于急症出血的患者止血疗效确切，或作为既往有腹部手术史或分流失败的患者也不失为一种好的止血方式，对肝功能影响较小，但是因经胸行手术，创伤大、灰复慢，一般患者不可耐受。 
          2.经胸食管曲张静脉横断术:1960年，由英国布里斯托大学的Walke尸4〕早描述了经胸食管保留后半周，经食管浆膜层的食管横断再吻合手术。该术式是经左胸在责门上方处横断食管再予吻合，或者切开食管下端的肌层连同曲张静脉切除一段长约10 cm的食管豁膜，然后再分层重行吻合。后期的报道显示，该方法有很高的再出血率(可达30%一50%)，而且有吻合口'r发生的可能[use。这种方法仅仅切断了食管壁上的曲张静脉，没有离断责门周围、胃底的血管，因此阻断门奇静脉间的反常血流不够，止血效果当然就差。在早期就因为术后腹腔感染、吻合口屡的发生，创伤性大而被弃用。以上两种方法作为一种独立的手术，在当时技术条件所限制下因其效果及优势曾经被许多医师所采用，但是因为断流的不够、病死率高、创伤性大、并发症多等，及术后曲张静脉再次形成和术后的复发、再出血率非常高而未被广泛应用，现在也很少单独使用。但是它对于一些肝功能较差的患者，内镜结扎、药物效果不好的患者可考虑进行此种手术，急性出血的患者可作为暂时性的止血措施。 
          3.经胸和经腹联合断流术(Sugiura术):由日本学者工dezuk于1967年首先报道，Sugiura刚开始是在狗门静脉高压模型上进行操作，证实了经胸食管离断术的疗效后，早期仅做经胸食管血管离断术和横断术，内镜和门静脉血管造影证实曲张静脉消失，横断以上豁膜下曲张静脉完全消失。Sugiura又在此基础上加上了胃底曲张静脉的离断，才终形成当时广泛应用的经胸和经腹联合断流术，也有人叫经胸断流术。根据Sugiura在1973年和1977年的报道，其手术步骤主要包括为经胸和经腹部分，进胸后先切断左下肺韧带，在左下肺静脉平面开始游离食管至隔肌上所有通向食管的侧支、穿支静脉均予结扎、切断(通常有30一50支)。经腹一期或二期进行脾切除，在食管下段进行横断食管重新吻合，加上离断责门胃底周围区所有的血管以及切断迷走神经加幽门成形术，食管肌层的交通支也应予以切断。手术时特别注意，Sugiura术要求断流的范围将食管由左下肺静脉以下到胃左静脉平面以上大小弯处，因为有时曲张静脉可以达到责门上15 cm处穿人食管肌层，所以Sugiura术强调隔肌裂孔上10一15 cm食管能否去血管为断流术成败的关键nr}sl Sugiura术过去在我国开展较少，究其原因不外乎普外科医师不熟悉胸部手术程序。开胸术后有气胸、脓胸、肺部感染、吻合口狭窄屡等并发症使得许多医生望而止步，而在日本和其他一些亚洲国家应用得较多，效果颇佳[2,19]。 
          在日本，联合断流术十分流行，占门静脉高压手术的80%以上。1984年，Sugiura和Futagawa}20]报道671例患者，手术死亡率4.9%，食管曲张静脉复发率5.2%，再出血率仅1.4%，术后无肝性脑病发生，长期生存率较高，并发症发生率2.4%一5.8%;肝硬化组10年生存率55%一78%，非肝硬化组10年生存率在90%以上。 
          这一优异的疗效至今无人能够超越。1990年，工dezuki等收集3136例断流术患者资料，手术死亡率8.8%，再出血率6%一8%，脑病发生率4.8%0但在美国施行Sugiura术的疗效非常差，手术死亡率达30%,有35%一50%的再出血率，原因不是很清楚经胸断流术使胸、腹腔上下串通，可查明曲张静脉的走行，避免了成束盲目结扎，能基本切断所有曲张的静脉，减少出血、渗血，使得再出血率降至低水平。该方法可用于经过腹部断流术或分流术的患者术后再次出血，因为经过腹部手术，腹腔内广泛粘连，解剖不清，责门周围及食管下段不易显露，经胸断流就可避免这些困难。对于肝功能较差，不能耐受较大手术的患者可实行简单的经胸结扎曲张静脉，随着腔镜技术的发展和器材如切割闭合器、肠管吻合器的改进，许多胸腹部的手术均能以很小的切口完成，不需开胸及切断隔肌，基本可防止并发症的发生。报道显示，在腔镜下可以同时进行胸部、腹部的曲张静脉断流，以小的创伤、低程度影响肝功能达到小的再出血率四。 
         

           4.各种改良Sugiura术:在实际临床中，鉴于Sugiura术经胸、腹二部分进行对患者带来的不利影响及手术创伤大等，又有各种基于Sugiura术的改良手术方式相继应用于临床，但是手术方法、范围不统一，效果有些差强人意，有些则令人失望，许多方式提出即被淘汰。有的改为一期经腹人胸联合断流术，经腹部切开隔肌进行食管横断吻合术，用常规方法或是采用经胃部小切口吻合器进行吻合。有报道显示，采用此种术式报告手术的再出血率为3.03%一5.00%，手术死亡率0一4.00%，较其他手术再出血率低得多，5年生存率达88%一90%。 
          有的只施行单纯的选择性责门周围血管离断术，不施行食管横断，仅仅离断了食管下段和责门周围血管，而孰膜下、肌层的血管静脉丛仍然保留，随着血管的再生及侧支循环的建立容易出现再出血l7]。食管不横断行不行?Keagy等}zs}在1986年提出食管横断是门奇静脉断流术的重要组成部分，有的则认为食管横断与否，近期出血率、生存率等无明显差别。食管不横断手术的难度、并发症发生率大大减少，所以可在基层医院中开展，但是效果会稍差。各种改良手术报道病例例数较少，优劣难以断定。三、腔镜技术在经胸、腹门奇静脉断流术中的应用近年来，总的倾向是缩小与简化手术，寻找一种再出血率低，病死率低、对肝功能影响较小的手术方式。肝硬化门静脉高压所致的脾大曾一度被欧洲内镜外科协会(SAES)认为是腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术自开展以来，逐渐发展到腹部外科的各个方面。实践证明，腹腔镜下脾切除是安全有效的。随着腹腔镜手术技术的成熟和手术器械的完善，其应用越来越广泛，对于巨脾的切除也逐渐成熟。近年来，腹腔镜逐渐扩展到门静脉高压的脾切除及门奇静脉断流术。大量研究结果表明，腹腔镜下脾切除加责门周围血管离断术是一种安全可行、疗效确切和值得临床推广的治疗门静脉高压症的微创手术方式[fz91。该方式总体疗效和开腹手术无明显差别，且具有止血效果确定、创伤小、恢复快、对肝功能影响较小等优点[30]。 
          尤其是手助腹腔镜(HALS)、超声刀技术等的发展，术者的手可以直接触摸到腹内的脏器，协助进行牵引和显露、分离、控制出血，使一些难度高、风险较大的手术能在腔镜下顺利完成，使得手术时间明显缩短，出血率降低，并发症大大减少[31]。在保持传统手术疗效的基础上，又保留了微创的优点，术后患者恢复较快，疼痛少，应激反应较轻。随着腹腔镜的普及，基层医院也逐渐开展。现在，腹腔镜下断流术已成为治疗门静脉高压症的主要手术方式[32]对于肝硬化患者，肝功能差致凝血因子消耗，瞬间的出血量很大，也是腹腔镜手术严重的并发症，所以要求我们术前严格的把握适应证，术中谨慎的操作和及时的中转开腹。1997年，TS11110y1a~等[33]报道，实验猪上在腹腔镜下行改良Sugiura术取得成功，经过实践的积累，腔镜下行改良Sugiura术逐渐应用于患者，即腹腔镜下行脾切除、门奇静脉断流、食管下段横断和吻合术。2005年。武林枫等[34]行腹腔镜改良Sugiura手术，结果显示近期再出血率为0，食管胃底曲张静脉明显改善达91.1%，比脾切除加责门周围血管离断术临床效果显著。 
          这说明腹腔镜改良Sugiura手术在技术上是切实可行的，具有疗效确定、断流，对机体影响小、恢复快等优点。但目前报道病例较少，可能与器材较贵、并发症难以处理、技术不成熟等原因有关，而且远期疗效如何还有待长期随访证实。腹腔镜给门静脉高压的治疗带来了许多的优点，但是单纯腹腔镜下行断流术同样不能处理好胸部食管曲张的静脉。现在电视辅助胸腔镜外科(VATS)在胸外科逐渐应用广泛，几乎可以完成食管各种基本手术圈。在胸腔镜下也可以进行食管的横断、吻合[[36]。我们是否可以借鉴胸腔镜食管的基本手术操作来完成食管周围血管的离断和食管横断吻合?胸腔镜和腹腔镜联合治疗门静脉高压症给我们带来新的思路。目前，国内外相关报道很少，仅有国内张青平等[[37]于2002年在非气腹下应用胸腔镜联合腹腔镜行门静脉高压断流术，使得食管裂孔上下的曲张静脉得到完全的结扎切断，达到断流术的完全性和性，手术时间平均3.3 h，住院天数均10.3 d，无并发症，随访2月一4年无再出血发生，可见胸腔镜联合腹腔镜手术时一种值得探索和发展的手术方式。胸腹腔镜联合手术可保留传统手术的疗效的同时，止血迅速而确切损伤较小，病死率也较低。对腹腔内脏器影响较小，对后来的肝移植手术影响较小。但是腔镜技术在门静脉高压症手术的应用还不是很多，需要长期的观察疗效和大量样本的临床试验，其临床疗效不容忽视。 
          许多普外科医师因胸部外科手术后并发症多而止步，禁锢了创新的思想，我们应该摆脱传统观念的束缚，确立起既符合传统外科手术原则，又使手术创伤小、疗效佳平衡的微创外科的全新概念，甚至需要建立一个多学科共同协作完成治疗的模式。四、展望对肝硬化门静脉高压症来说，肝移植是惟一的“”方法。随着器官移植的开展及抗排异药物的应用，近年来，肝移植患者可长期生存，但是费用昂贵，肝炎易复发，并发症和病死率较高，特别是供肝不足一时难于广泛采用。所以，断流术在一定时期及一定范围内是不能被取代的。目前，国内外总的趋向于非手术治疗来控制出血，但不是每一个患者都能选择非手术疗法，寻找一种操作简便，即期止血率高，复发出血率低的手术方法，是外科医师长期探索的问题。腔镜微创技术是未来外科努力的方向，为临床治疗门静脉高压症所致的上消化道出血提出了一个新的课题。 
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