放散式体外冲击波与超声波治疗冻结肩的比较

         冻结肩又称肩周炎或粘连性关节囊炎,因多种原因至肩盂关节囊炎性粘连、僵硬,各方向活动受限,影像学显示关节腔变狭窄及轻度骨质疏松,多见于40岁以上中老年人,根据形成原因可分为原发性及继发性2种.传统治疗方法主要有非街体类抗炎止痛药、皮质醇注射、针灸等.国外研究结果表明非+<体抗炎药物(NSAIDs)及皮质醇类注射对肩关节病变疗效甚微川.韦民等通过应用激素对大鼠肩袖损伤治疗发现,激素能刺激111型胶原表达,促进肩袖修复超声波治疗肩周炎有效,其治疗周期长且起效较慢体外冲击波具有损伤小、操作易行及安全有效的特点,已成为治疗软组织疾病的常用方法二目前对冲击波及超声波治疗冻结肩的比较研究报道尚少我们应用不同剂量体外冲击波及超声波治疗65例冻结肩患者,现报道如下.
         资料与方法 
         1一般资料:2011年6月至2012年9月在青岛大学医学院附属医院康复科及关节外科门诊就诊的65例患者,均符合冻结肩诊断标准4〕,主诉患肩进行性加重的疼痛、活动受限及僵硬,夜间可痛醒.男20例,女45例;年龄45一72岁,平均年龄57.3岁;病程2-24个月,平均8.5个月.人选及排除标准:(1)年龄>45岁,肩痛及关节活动受限至少持续8周;(2)X线片见肩关节结构正常,可有不同程度骨质疏松;(3)排除神经病变、炎症性风湿性疾病、严重的风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及颈椎病神经根型、抗凝治疗、妊娠、糖尿病、结缔组织及感染性疾病、血管炎和恶性肿瘤;(4)排除合并有严重心血管、肝肾等原发性疾病及意识障碍、精神疾病者;(5)实验前4}5周内未接受推拿、关节松动术、理疗及药物治疗.采用随机数字表法将符合上述标准的患者分为冲击波高剂量组、低剂量组及超声波组.冲击波高剂量组23例[男6例,女17例,年龄(49.3518.75)岁」;低剂量组21例[男8例,女13例,年龄(48.65士9.10)岁〕;超声波组21例[男7例,女14例,年龄(51.23110.25)岁」.两组患者在性别、年龄、体质量、病程、疾病严重程度及左右平均温度差方面差异无统计学意义(表1).本实验通过青岛大学医学院伦理委员会同意,所有患者均签署知情同意书.
         2.实验方法:冲击波治疗组:采用瑞士StorzMedicalAg公司生产的MasterPulsMP50冲击波治疗仪,患者取坐位,充分暴露患肩,前臂稍外展,对患者痛点进行标记患处涂以医用藕合剂,冲击波高剂量组(n='-3:压力2.6一3.0bar,频率10Hz,冲击次数2500次;冲击波低剂量组(n=21):压力2.02.4bar,频率10Hz,冲击次数2500次,手柄压力中一高等,以痛点为中心进行冲击治疗,避开重要的血管及神经走行,治疗探头深度15mm,可根据病情酌情增减每次冲击次数,每周1次,连续3周超声波组:采用日本欧技技研公司的PS型超声治疗仪进行治疗.患者充分暴露患肩,涂以石蜡油,对痛点行固定法治疗1min,后缓慢滑动治疗头对周围组织进行治疗,频率1MHz,强度1.5}'/c而若治疗过程中出现胀痛感,降低治疗强度,以患者耐受为标准,共15min,每日1次,共3周3组患者均行关节松动训练5:对盂肪关节进行方向牵引,手法包括:尾端滑动、尾端滑动进级、上举进级、向前同后滑动、向后滑动进级等,并根据患者病情酌情增加嚎肪关节、肩脚胸壁关节、肩锁关节松动手法等,共15thin,其中关节疼痛明显采用1,2级;僵硬明显采用王4级振动手法,均1min,间歇20一30:.每天1次,连续Sd,间隔2d,共3周.红外线热成像:采用台湾汉唐集成股份有限公司生产的SP9000红外线热影像诊断系统条件:室温22}240C,相对湿度40%一60%,无阳光直射,无红外辐射存在.方法:患者脱去上衣,充分暴露双肩,在检查环境下静坐15min,与室温达到平衡.拍摄过程中,患者距红外摄像机镜头1.5m处,当调节焦距至荧屏图像清晰后,正前正后及侧面进行拍摄,犯级色码表达.采用计算机自带系统进行温度分析.感兴趣区数据测量:采用矩形测量法,前面观:上与两肩齐平,下平乳头水平线,外侧为上肢外侧缘,内至锁骨中线;侧面观:上与肩平,两侧为臂缘,下至上臂1/2处;后面观:上与肩平,两侧为脊柱旁开5cm处,下至肩脚骨下缘连线二平均温度差=健侧平均温度一患侧平均温度.左右温差>0.3℃认为有意义.以上操作在治疗结束后或评估后2h进行.治疗期间不接受药物治疗及其他相关治疗.
         3.评定标准:疼痛采用VAS量表进行评价,"0"为无痛,asto"为痛[R}.Constant-Murley0评分9〕中选取日常生活活动能力(ADL)(包括日常生活活动能力水平和手的位置共20分)和关节活动度(ROM)(包括前屈、后伸、外展、内收、外旋及内旋各10分,共60分)2项分别评价患者的日常生活能力及关节活动度红外线热成像温差变化.不良反应观察:于治疗结束后即刻及第2天观察,包括皮肤发红程度、疼痛、肿胀及其他不适(有无心悸、麻木感等).
         4.统计学方法:应用SPSS17.0统计软件分析,计量资料以均数士标准差表示,组内治疗前后配对t检验,组间方差分析.
         结果
         1,共60例患者完成试验5例患者退出(冲击波治疗高剂量组3例,治疗低剂量组1例,超声波组1例),其中2例因不能耐受冲击波相对高剂量退出,2例在随访中丢失,1例原因不明_经治疗后3组患者在疼痛、ADL、平均温度差及RODZ较治疗前差异有统计学意义(P<0.01);与超声波组比较,冲击波高剂量组、低剂量组VAS评分在治疗结束时及治疗结束后8周有明显改变(P<0.05);平均温差在治疗结束时及治疗结束后4周及8周有明显改变(P<0.05);冲击波两组之间差异无统计学意义(P>0.05,表2).
         2不良反应观察:冲击波治疗高剂量组中有2例患者出现皮肤发红肿胀,1例出现渗血;冲击波治疗低剂量组及超声波组未出现明显不良反应.
         讨论
         体外冲击波治疗近年来被广泛应用于肌肉骨骼疾病的治疗,分为2种类型:聚焦式和放散式.聚焦式冲击波通过反射将能量聚焦于治疗部位,产生较为集中的能量,适用于治疗骨组织疾病如骨不连及骨延迟愈合:股骨头坏死"等.聚焦式冲击波能量在短时间内达到大值,患者耐受性差,通常需要局部麻醉,且需借助X线或超声定位.放散式冲击波产生的能量呈放射状进人组织,能量较为分散,延伸范围广、持续时间长,更适用于治疗软组织疾病{13」二夏春明等;14〕通过对肩袖组织中力学感受器形态及分布研究认为,肩关节大幅度运动(如主动高度外展或被动旋转扭曲)时,使得肩关节前上方成为应力敏感区.冲击波能在不同性质组织界面产生不同的机械应力,对细胞产生不同的应力,从而松解组织粘连,促进微循环我们采用放散式体外冲击波,结果发现患者的VAS,RObM,ADL及平均温度差在治疗结束时、随访4周及8周时较治疗前有显著变化,这与Liu等‘,〕发现放散式冲击波能显著改变肩痛患者的关节活动度并有较好的止痛效果相一致.
        

          超声波与放散式冲击波均为声波.超声波在传播过程中,引发质点的交替压缩与伸张,构成压力变化,引起质点振动的机械效应,并同时具有热效应.传统超声波治疗肩周软组织病变疗效确切,但存在治疗周期长、起效慢等缺点’〕国内外尚未有研究比较体外冲击波及超声波对肩周软组织疗效差异.本研究比较冲击波组与超声波治疗组发现,VAS评分、平均温差在治疗结束时和治疗后8周差异有统计学意义.冲击波治疗组患者夜间痛缓解率达90%.但在改善ROM方面,冲击波组并没有表现出比超声波更好的效果.
         与冲击波比较,超声波治疗起效较慢,且在治疗次数和经济花费上明显高于冲击波.冲击波的即时止痛效果好且具有远期持续效应,因此更适用于治疗肩周软组织病变.
         本研究同时比较不同剂量的冲击波对冻结肩患者的疗效差异.考虑到患者对随访的依从性,只对患者进行8周的随访.在研究中我们发现冲击波组能显著减轻患者的疼痛,ROM等也得到改善.冲击波两组的效果差异无统计学意义.但高剂量组中有2例患者因不能耐受治疗强度退出;2例患者出现皮肤发红肿胀,1例出现渗血;低剂量组及超声波组未出现明显不良反应.
因此低剂量冲击波相对高剂量冲击波易耐受放散式体外冲击波治疗冻结肩的机制可能如下:促进新生血管生成,改善组织循环.国外研究发现冲击波治疗1周后局部血管生成相关因子增加;新生血管于第4周出现,持续到12周或者更长时间同时能刺激血管内皮生长因子(VEGF)及成骨蛋白(BMP)的表达,增加患处血供及细胞增殖,终使组织再生,改善局部组织微循环.我们通过对红外线热成像治疗前后温差变化比较发现,冲击波治疗组温度在治疗结束时及治疗后8周有明显提高,左右温度差明显变小,差异有统计学意义,推测冲击波较超声波比较,能显著改变局部组织微循环,促进新生血管生成体外冲击波损伤疼痛感受器’9-zo},抑制由感受器发出的高频脉冲,进而阻断疼痛信号的传递,同时也可通过改变自由基释放抑制疼痛的介质,从而缓解疼痛.Abed等2,研究结果显示冲击波可促进局部组织P物质释放,抑制疼痛信号的产生及传递而起到止痛作用体外冲击波治疗冻结肩有效,可能是多种作用综合的结果,能在肩关节肌键、关节囊及韧带等不同密度组织间产生能量梯度差及扭拉力,松解粘连组织,解除僵硬挛缩;同时改善局部组织血液循环,减少对痛觉感受器过度刺激,终达到缓解疼痛、改善关节活动度的目的.
         本研究结果表明,低剂量放散式冲击波可有效改善冻结肩患者的日常生活活动能力、关节活动度及疼痛,具有简单易行、疗效确切且不良反应少等特点_但放散式体外冲击波治疗冻结肩的作用机制和佳治疗剂量有待进一步研究.
         参考文献 
         Speed C,Hazleman B. Shoulder pain[J].Clinical Evidence,2001.852-864.
         韦民,王伟,刘祖德. 肩峰下激素局部注射治疗大鼠肩袖损伤[J].中华实验外科杂志,2008,(10):1301-1303.doi:10.3321/j.issn:1001-9030.2008.10.031.
         洪雁,郑娜,吴会新. 超声波加中频治疗肩周炎的疗效分析[J].中国康复医学杂志,2005,(10):782-782.doi:10.3969/j.issn.1001-1242.2005.10.028.
         Kilian O,Kriegsmann J,Berghauser K. The frozen shoulder.Arthroscopy,histological findings and transmission electron microscopy imaging[J].Der Chirurg;Zeitschrift Fur Alle Gebiete Der Operativen Medizen,2001.1303-1308.
         纪树荣. 运动疗法技术学[M].北京:华夏出版社,2004.75-82.
         Park JY,Hyun JK,Seo JB. The effectiveness of digital infrared thermographic imaging in patients with shoulder impingement syndrome[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2007.548-554.
Merla A,Romani GL. Functional infrared imaging in medicine:a quantitative diagnostic approach[A].New York:USA,2006.224-227.
         南登岜,黄晓琳. 实用康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2009.169-169.
         Constant CR,Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1987.160-164.
         Alvarez RG,Cincere B,Channappa C. Extracorporeal shock wave treatment of non-or delayed union of proxjmal me[x]tatarsal fractures[J].Foot and Ankle International,2011.746-754.