Wemicke脑病误诊为亚急性脊髓小脑变性

         Wernicke脑病是一类由于维生素BI严重缺乏引起的营养代谢性脑病,临床少见,临床表现缺乏特异性,影像学检查亦无特异性征象,因缺乏有效的检测手段,临床易误诊误治。我院近期收治WE1例,一度误诊为亚急性脊髓小脑变性,现分析其误诊原因如下。 
         1 病例资料女,弱岁。因吐字不清伴行走困难2年人我科。患者2年前开始出现吐字不清,言语缓慢、欠流利,伴行走困难,反应迟钝,无意识障碍、抽搐,自服中药(具体不详)症状稍有缓解,为明确诊断到我院就诊,门诊以脑病原因待查收住院。否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史,无肝病、遗传性疾病史,否认饮酒嗜好。查体:体温36.2℃,脉搏76/mh,呼吸17/mh,血压90炻OmmHg。体型消瘦,营养不良,轮椅送人病房。意识清楚,言语缓慢不清,语调呈吟诗样,反应迟钝,计算力、定向力尚可,双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射灵敏,双眼各向活动充分,可见旋转眼震及水平眼震。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,四肢腱反射活跃,双侧Babinski征可疑阳性,双侧指鼻试验、指指试验、跟-膝-胫试验欠稳准,一字步行走不能,Romberg征阳性。全身深浅感觉对称,无异常。根据患者小脑性共济失调症状及体征,考虑小脑及其联系纤维受损;根据旋转眼震,提示双侧内侧纵束或小脑联系纤维受损;根据双侧腱反射活跃,病理征可疑阳性,考虑双侧锥体束损害,智能下降,考虑大脑皮层中枢受损。初步诊断:脊髓小脑性共济失调可能性大;亚急性小脑变性待除外。X线胸片、心电图检查未见异常。查血红蛋白1凹g/L,红细胞平均体积刀.5n,红细胞平均血红蛋白含量⒛,8pg,红细胞平均血红蛋白浓度3"g/L;尿粪常规、血生化全套、C-反应蛋白、红细胞沉降率、凝血功能、乙型肝炎病毒血清标志物、风湿病三项、免疫五项、甲状腺功能、肿瘤标志物、性激素六项、抗心磷脂抗体、抗核抗体谱等检查均正常,代谢性脑病六项[芳基硫酸酯酶A、半乳糖脑苷脂酶、βˉ半乳糖苷酶、氨基己糖苷酶A、氨基己糖苷酶(A+B)、α-半乳糖苷酶]均在正常范围。腰椎穿刺脑脊液检查:外观无色透明,细胞总数16×106/L,白细胞16×106/L,生化、细胞学、涂片找细菌、免疫球蛋白、病毒八项、叨hIgG鞘内合成率均正常,寡克隆区带均阴性。脑脊液及血液Hu、Ⅱ、Yo、水通道蛋白彳抗体及NMo-IgG等均阴性。头颅MRI平扫加弥散加权成像(DWI)及增强扫描未见小脑、脑干、脊髓萎缩、变细。因患者无相关表现家族史,无明显吞咽困难、肌肉萎缩等,不支持脊髓小脑性共济失调诊断。而各项检查均未找到肿瘤证据,免疫系列检查阴性,也不支持亚急性小脑变性诊断。再次详细追问病史,患者家属诉发病前2个月不明原因频繁腹泻,在当地医院消化内科按胃肠炎治疗,病程中出现恶心、呕吐、食欲缺乏、消瘦,无发热,症状逐渐加重,于呕吐症状出现1d后出现烦躁、嗜睡,当时查血电解质紊乱(具体情况不明),予补液、补充电解质等对症治疗,同时经该院神经内科医生会诊后考虑WE待除外,建议进一步行头颅ⅢRI检查,并予以维生素BI10mg每日3次口服。经上述处理后腹泻、意识障碍、烦躁等症状逐渐好转,意识转清,但失忆,反应迟钝,视物成双,头晕。后出现步态不稳、语速缓慢等症状,在腹泻好转后缓慢恢复。患者在发病后2年中记忆力恢复较好,基本能回忆病后情形,但仍对病中情况不能回忆。根据病史,复习患者2年前出现烦躁、嗜睡期间头颅CT及MRI片未见明显异常。修正诊断:WE可能性大;小细胞低色素性贫血。予维生素B1500mg每日1次肌内注射,2周内头晕症状完全缓解,记忆力、言语缓慢不清及步态不稳等症状均明显减轻,WE诊断成立。出院继续予维生素B1500mg每日1次肌内注射治疗1周,后改为10mg每日1次口服,连用1个月。随访3个月,患者言语缓慢、步态不稳、记忆力下降等症状恢复缓慢,遗留部分失忆、眼震、共济失调,但生活能自理。 
         2 讨论

         WE发病年龄多为30~70岁,男性较女性稍多,常见病因为慢性酒精中毒,其次为妊娠剧吐、慢性腹泻、营养不良等,近年陆续报道了节食、口服减肥药物(持续静脉营养、胃肠道手术、肥胖行胃大部切除、脚气病等病因。维生素Bl体内不能合成且储存较少,需依赖外源供给,任何引起维生素Bl消耗过多或摄人不足的因素均可能致病。本例无饮酒嗜好,但严重急性腹泻并呕吐、进食减少,造成维生素B1大量丢失并摄入不足,而发病。患者病程早期出现呕吐,后合并严重的腹泻,回顾病史尚不能判断当时引起呕吐、腹泻的原因,若临床医生对WE认识不是,则可能解读为急性胃肠道疾病所致,忽略了可能隐藏的神经系统病变。当病情进一步发展出现精神症状甚至意识障碍肘,又考虑为水、电解质代谢紊乱所致,错过WE早期治疗的时机。WE以眼外肌瘫痪、共济失调和精神意识障碍三联征为主要临床表现,若出现记忆力减退、定向力障碍、幻觉、妄想,则称为Korsakof精神病。当眼外肌麻痹、共济失调和遗忘症状均具备时,应称为Wernicke-Korsakof综合征。本例复视、遗忘及共济失调等症状隐匿,又被嗜睡、体弱等症状掩盖,加之临床医生询问病史不仔细,遗漏了重要的临床信息,终导致误诊。CT对WE的诊断价值不大,MH是其的影像学检查方法,典型表现为围绕第三脑室、第四脑室、中脑水管周围灰质的对称性长T1、长”信号,FLAIR像表现为清晰高信号,急性期DWI呈现高信号,治疗后病灶可缩小甚至消失。此外乳头体改变被认为是WE的特征性MRI表现,急性期增强,治疗后病灶缩小甚至消失,增强后强化减弱。
         本例病程中两次头颅MRI检查均未发现WE典型改变,可能与MRI诊断本病的敏感性不高有关,但患者病史、临床症状、维生素B1治疗有效等均支持WE的诊断。有文献报道,常规MRI诊断WE的特异性虽可达93%,但敏感性仅为53%,故临床不能根据头颅MRI检查无特征性表现而排除WE的诊断。血清丙酮酸增高、红细胞内转酮醇酶活性降低和维生素Bi水平降低对WE的诊断有重要意义,红细胞内转酮醇酶活性测定是本病可靠的诊断方法。但上述检验项目国内大多数医院尚未开展,我院亦无条件,故本例未行相关检验。维生素BI是需从食物中获得的水溶性维生素,进人人体约80%转化为焦磷酸硫胺素参与三羧酸循环进行糖代谢,故脱水患者大量输注葡萄糖可使丙酮酸氧化脱羧反应减慢,消耗体内的维生素B1。本例发病前持续腹泻2个月,病程中曾补充大量葡萄糖液,一定程度上加重了病情,直至患者出现精神症状、意识障碍时请神经内科医生会诊后才建议口服维生素B1。因患者维生素Bl严重缺乏,补充剂量不足,以致病情改善缓慢,终遗留共济失调、眼震等后遗症,提示WE存在不可逆的神经病理损伤。文献报道WE不经治疗,病死率高达50%,经维生素Bl治疗后仍有10%~⒛%的病死率。故确诊后及早予足量维生素Bl治疗非常重要。