糖尿病酮症酸中毒40例患者的治疗体会

         糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是由于胰岛素缺乏，引起糖、脂肪和蛋白代谢紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征，是糖尿病的急性合并症，也是内科常见的急症之一[1]。DKA在临床上以起病急、病情重、变化快为特点，如不及时抢救将出现生命危险，如果能够及时诊断和正确治疗，患者死亡率将显著降低[2]。现将我院2010年8月~2012年12月收治的40例DKA患者诊治体会报告如下。

         1资料与方法

         1.1 一般资料：2010年8月~2012年12月我院收治DKA患者40例，所有患者的DKA诊断和鉴别诊断参考文献[3]。其中男28例，女12例，其中1型糖尿病患者7例，2型糖尿病33例，年龄 21～65岁，平均年龄(45.3±10.3)岁，糖尿病病程1～21年，平均病程(10±2.3)年。DKA 患者血糖为16.8～32.1 mmol/L，尿糖(++)～(++++)，尿酮(++)～(+++)，血钾2.5 ～7.7 mmol/L，血钠1 12.8～140.3 mmol/L，，血尿素氮(5.1～8.7) mmol/L;二氧化碳结合力(carbon diox ide combining power，CO2CP)10.8~19.4 mmol/L;pH7.1～7.3。

         1.2 发病诱因：所有DKA患者中以感染为诱发因素的居多，其中呼吸道感染、肺感染、胃肠道感染、泌尿系感染、皮肤感染、盆腔炎等感染所引起的患者35例;未遵医嘱服药的患者2例;饮食失调的患者2例;1例患者无明显诱因。

         1.3 临床表现：所有患者都表现出不同的临床症状和体征。其中食欲减退、恶心、呕吐、乏力患者29例，呼吸明显深快患者6例，腹痛患者3例，意识障碍、昏迷患者2例，所有患者均有轻、中度脱水，呼气中有烂苹果味。

         1.4 治疗方法：患者确诊DKA后，应当立即进行抢救，主要治疗措施包括：纠正失水与电解质平衡、小剂量胰岛素滴注补充胰岛素、纠正酸中毒、祛除诱因、对症治疗与并发症的治疗、加强护理与监测。首先，开通静脉通道进行补液治疗：这是治疗的关键环节，只有相关的组织和器官得到改善和复原后，胰岛素治疗才能发挥效果。患者所需的补液总量根据患者的体重和失水的程度进行估算。开始输液时的1～2 h内输入的生理盐水1 000～2 000 ml，前4 h输入所需失水量的1/3，以便能较快补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率等情况决定输液量和速度，接下来4～6 h补液1 000 ml，24 h输液量应包括已失水量和部分继续失水量。本组40例患者在24 h内共补液4 000～6 000 ml。其次，在补液1～ 2 h后开通第二静脉通道使用小剂量胰岛素治疗：患者均采用小剂量(短效)胰岛素治疗方案，即按0.1 U/(kg·h)胰岛素加入0.9%氯化钠中持续静脉滴注，控制胰岛素静脉滴注速度，使血清胰岛素浓度达到100～200 μU/ml，每1～2 h复查血糖，根据血糖下降速度进行调整，使血糖以每小时下降3.9～6.1 mmol/L为宜。当血糖降至13.9 mmol/L时，开始输入5% 葡萄糖溶液静脉滴注，并按比例加入胰岛素，葡萄糖(g)和胰岛素(U)比例为2〖DK〗∶1。酮体消失或患者可以进食即可停止输液，胰岛素可以在餐前皮下注射。并根据血糖监测结果以调整胰岛素的剂量。再次，对患者进行补钾：如果DKA患者体内严重缺钾，需要进行补钾;然后纠正酸中毒，一般的轻度酸中毒患者在补液和胰岛素治疗后基本上可以自行纠正、缓解，不需要进行补碱治疗，只有当动脉血pH<7.1、CO2CP<6.7 mmol/L、血HCO-3<5. 0 m mol/L时才进行补碱[4]。本组患者中未出现上述的严重酸中毒，未进行补碱治疗;同时，祛除诱因、对症治疗以及并发症的治疗，DKA患者在进行治疗过程中，要特别注意祛除诱因以及严重的并发症，积极有效地治疗。后，加强护理及监测，对DKA患者进行护理，定时监测血糖、酮体、血钾和CO2CP的变化，以便调整治疗措施。

         2结果
 

         所有患者经上述综合治疗后，临床症状、体征以及观察指标均得到不同程度的改善。通过6 ～14 d综合治疗，38例患者的血糖、血钾、血钠、血尿素氮、CO2CP以及pH值均恢复正常，尿糖消失，尿酮体转阴，电解质恢复正常，出院，1例患者需住院继续观察治疗，1例患者合并多脏器功能衰竭死亡。本组患者的DKA死亡率为2.5%。

         3讨论
 

         DKA是糖尿病患者常见的并发症之一，也是急诊中常见的急症之一，DKA的死亡率达5%[ 5]。DKA的发病机制较为明确，胰岛素缺乏是DKA发生的基础，由于胰岛素的缺乏导致糖、脂肪和蛋白质三大代谢紊乱以及水、电解质、酸碱平衡失调，从而产生高血糖、高血酮、脱水以及代谢性酸中毒等综合征[6-7]。 DKA在临床上有较为系统的治疗方案。补液是DKA治疗的关键，脱水会加重代谢紊乱，严重者可导致组织缺氧、循环衰竭、进一步加重代谢性酸中毒[8]。为了恢复相关组织、脏器的功能，改善微循环，必须尽快补充体液。在输液过程中需要观察相关指标，及时调整输液速度及输液量，防止脑水肿及急性肺水肿的发生。在本组患者中未出现脑水肿及急性肺水肿病例。患者得到补液后，宜采用小剂量(短效)胰岛素纠正糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，静脉注射胰岛素的速度为0.1 U/(kg·h)，可以抑制体内脂肪的分解和酮体的生成，抑制糖异生及改善末梢组织对酮体及糖的利用，同时能够避免皮下、肌肉注射达到有效浓度慢，易于蓄积，易于发生低血糖的弱点[9-10]。 在治疗的过程中也要监测体内电解质的变化情况，必要时需进行补充钾等电解质[11-1 2]。对于严重DKA患者还需要补碱[13]，以纠正酸中毒。补碱不应过度、过快，否则会加重低血钾、组织缺氧乃至中枢系统酸中毒的发生[14]。本组患者均未出现严重的酸中毒，未进行补碱治疗。 DKA患者在治疗的过程中要注意祛除诱因以及并发症的防治。本组患者中有35例患有感染，感染是DKA首要诱因。糖尿病患者易发生感染，合理使用有效抗生素控制感染是控制血糖的基本条件[15]。同时要重视并发症的防治，本组患者有1例由于合并严重多脏器功能衰竭而死亡，死亡率达2.5%。对于患者出现的合并症要积极地治疗，控制病情，对降低患者死亡率大有裨益。另外还要加强护理措施，定时监测血糖、酮体、血钾和CO2CP等指标的变化，及时调整治疗措施。 本文中所有患者经过综合治疗后，临床症状、体征以及观察指标均得到不同程度的改善。通过6～14 d综合治疗，38例患者的血糖、血钾、血钠、血尿素氮、CO2CP以及pH值均恢复正常，尿糖消失，尿酮体转阴，电解质恢复正常，出院，1例患者需住院继续观察治疗，1例患者合并多脏器功能衰竭死亡。对DKA患者及时正确诊断和治疗，密切观察病情变化，随时调整治疗方案并积极治疗并发症，能够达到良好的治疗效果。

         4参考文献

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         [收稿日期：2013-11-04编校：李兵/郑英善]