切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例临床分析

　 　作者：陈沐荣1,朱吉彬1,张强2　　 作者单位：1重庆市万州区卫生干部进修学校附属医院骨科404000; 2.重庆市万州区皮肤病防治院骨科;重庆404000

　　【摘要】目的：探讨切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：对我院骨科收治的跟骨骨折的患者30例采用切开复位钢板内固定进行治疗的临床资料进行回顾性分析，并评价其临床疗效。结果：所有患者均术后随访6～10个月，平均8个月，均全部愈合，平均愈合时间3个月，根据Maryland足部评分标准评价手术效果，优18例，良8例，可3例，差1例，优良率86.67%。术后切口坏死2例，切口感染1例，无腓肠神经损伤。并发症发生率10%。结论：采用切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折能够使跟骨的几何形态及轴线得到有效的恢复，并且复位满意，固定可靠，利于早期功能锻炼，值得临床进一步推广。
　　【关键词】跟骨骨折,切开复位,内固定术

　　近年来，跟骨骨折的发病率越来越高，约占全身骨折的1%～2%，占跗骨骨折的60%，致残率一般在30%左右，并且约80%的为关节内骨折[1]。跟骨骨折多是由于患者从高处跌下时足跟直接着地猛烈压缩所根骨所致。临床上由于跟骨骨折的严重性和骨折的复杂性，一直受到人们的普遍重视，对其治疗方法的研究也越来越多。跟骨由于具有重要的生理功能及其复杂的解剖结构，一旦关节内骨折常常会造成足跟外形改变引起患者疼痛，严重的可造成足部功能丧失，严重影响患肢功能。为了更好地研究跟骨骨折的治疗方法和临床疗效，我院对30例跟骨骨折的患者采用切开复位钢板内固定手术尽心治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料： 本组患者共30例，其中男21例，女9例;年龄18～62岁，平均36.4岁。右侧跟骨骨折17足，左侧跟骨骨折8足，双侧跟骨骨折5 例。经X线合CT检查发现，合并胸椎骨折3例，腰椎骨折1例，股骨骨折1例，下肢长管状骨骨折5例。将所有患者按Sanders骨折分型，I型2例，Ⅱ型12侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型1侧。受伤原因：高处坠落或跌落所致20例，车祸导致6例，其他4例。手术时间10例患者于伤后24h内进行急症手术，其余在上后3～10d内软组织肿胀消退后择期进行手术。内固定器材均采用可塑钛跟骨解剖钢板为美国贝克曼公司生产。
　　1.2治疗方法： 所有患者采用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，在下肢气压止血带控制下进行手术，在跟骨外侧采用L形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，术中应当避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，然后将跟腓韧带切断，紧贴跟骨外侧壁对骨膜进行有效剥离，用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，使跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节充分显露[2]。对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行修整复位，然后使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，将两者交角完全消除，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。将结节块与距突位置关进行系矫正，使Bohler角得到恢复，在C型臂透视下见关节面得到恢复后，对关节面下骨缺损区进行同种异体骨植入，后选用合适大小Y形钢板，逐个钻入螺钉，进行有效固定;完成固定后须检查距下关节的活动范，并冲洗，将皮瓣全层缝合，并在切口两端各放一引流条，然后采用加压绷带进行包扎。手术完成后将患肢抬高，术后即可进行踝、距下关节以及足趾伸屈锻炼;48h内将引流皮条拔除，14天后进行拆线，常规应用抗生素1周左右;并且注意活动，做负重锻炼;6个月后逐步负重行走[3]。
　　2结果

　　所有患者均进行术后随访6～10个月，平均8个月，30例患者骨折全部愈合，平均愈合时间为3个月，根据Maryland足部评分标准评价手术效果，优 (90～100分)18例，良(75～89分)8例，可(50～74分)3例，差(0~50分)1例，优良率86.67%。术后均进行跟骨侧轴位X线片检查，术后切口坏死2例，切口感染1例，无腓肠神经损伤，并发症发生率l0%。
　　3讨论

　　跟骨骨折是临床骨科常见的疾病，由于它结构的特殊性，临床治疗效果并不理想，传统方法治疗，疗效较差，致残率较高，对于关节内粉碎骨折效果较差。近年来，随着切开复位钢板内固定方法在临床的推广，以及复位技巧、内固定选择和术后护理技术的不断提高，患者术后并发症也相应减少[4]。本研究结果显示，患者术后优良率为86.67%，并发症发生率为10%。术后效果较好并发症发生率较低。
　　切开复位钢板内固定的优点：(1)结构合理;该钢板为Y型，是根据跟骨解剖和粉碎骨折的需要而设计;(2)适用范围广;对于绝大部分的跟骨骨折均适用;(3)可进行早期功能锻炼，由于该钢板适合于足部皮肤张力大的特点并且钛合金强度大对于术后早期锻炼较有利。跟骨骨折的手术治疗的关键在于手术时机的选择，由于跟部外侧软组织薄弱，当骨折后会发生肿胀，加上软组织的创伤，血液运行也受到影响。而急诊手术骨折断面出血较多再加上软骨组织损伤，容易出现皮肤坏死。如果手术时限超过2周，就会造成缝合困难，并且术后伤口积血较多、皮肤不愈合、从而会出现坏死、感染等并发症等。本研究认为一般在肿胀消退后在进行手术治疗，这样可减少出血，利于伤口愈合。术后早期功能锻炼也是取得满意效果的重要因素，采用切开复位坚强内固定的目的就是为了能早期功能锻炼。因此，患者术后应当尽快进行功能锻炼。
　　【参考文献】
　　[1]仲涛，杨冰，王志坚.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].基层医学论坛,2008,12(11):986-987.

　　[2]刘佩全,王颖,雷国亮.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效分析[J].当代医学,2009,l5(34):93.

　　[3]袁怀亮，刘意毅，赵中强.切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例疗效分析[J].中国医药导报,2008,5(8):48-49.

　　[4]董继胜,余远利,沈民仁,等.切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果(附35例报告)[J].青岛大学医学院学报,2009,45(3):286-288.