内镜下食管支架放置术治疗食管狭窄的疗效观察

         食管癌是常见的恶性肿瘤之一，临床上多数患者在确诊时已到中晚期，肿瘤浸润范围广泛或出现转移，可引起严重的食管狭窄，患者吞咽、进食困难，生活质量差，生存率很低。以往对于食管贲门的狭窄常采用球囊扩张术进行治疗，但该法远期疗效较差[1]，目前放置食管支架已成为中晚期食管癌姑息治疗的一种重要方法。笔者对2008~2012年间在我院行内镜下食管支架放置术治疗的50例食管癌患者进行随访研究，详细调查其术后生存期和生活质量，报告如下。 
          1资料与方法

         1.1一般资料：选取2008年~2012年间在我院行内镜下食管支架放置术治疗的食管癌患者50例，所有患者进行影像学检查，并经胃镜活检确诊为食管鳞状细胞癌Ⅲ~Ⅳ期，就诊时已失去手术机会。 其中男34例，女16例，年龄53～79岁，平均 (65.8±7.6)岁，癌组织位于食管中上段23例，中下段27例。纳入标准：①患者均未行化疗及放疗;②存在不同程度的吞咽困难，预计生存期均少于3个月，有植入食管支架要求;③有足够的理解能力能完成量表;④对本研究知情同意并签署书面同意书。

         1.2治疗方法：50例患者于术前均常规进行血常规、出凝血时间、心电图以及钡餐检查，以了解患者的一般身体状况和癌变的部位和长度。术前15 ～30 min给予肌内注射地西泮10 mg，山莨菪碱10 mg及咽部麻醉剂。麻醉生效后插入胃镜，通过胃镜活检孔插入导丝，通过病变段食管，再将胃镜退出。在导丝引导下，使用沙氏扩张器扩张病变段食管至1.0～1.2 cm，然后退出扩张器并保留导丝;再次探入胃镜，注意观察病变段扩张后的食管通畅程度，测量病变近、远端距离门齿的长度，根据胃镜测量的距离，结合钡餐结果选择适宜的支架，在导丝的引导下送入支架置入器至肿瘤远端，通过胃镜观察支架在肿瘤近端的位置，确保支架超出肿瘤近、远端各约2.0 cm且能完全覆盖肿瘤，缓慢放置支架。放置支架完毕后，退出支架置入器及导丝，再次利用胃镜检查支架放置的位置，假若放置位置不理想需及时进行调整，直到放至满意位置。术后24 h应禁食，常规止血、抗感染、抑酸、给予黏膜保护剂，术后第2天可进温热的流食或半流食，行钡餐观察食管通畅情况以及支架位置。术后1周内忌干硬、粗糙、黏稠、纤维过长的食物，进食时应细嚼慢咽，切忌狼吞虎咽，以免引起阻塞。部分患者术后可出现不同程度的胸骨后疼痛不适，基本上都能耐受，无需特殊处理，疼痛较重者可酌情应用镇痛剂，数周到1个月左右可自行缓解。

         1.3术后随访：对50例患者在术后1~12个月进行随访及复查，重点观察患者吞咽困难的缓解程度、生存率、术后生活质量等项目。吞咽困难可按St ooler法分为5级[2]。0级：吞咽正常、〖JP+1〗进食如常(0分);Ⅰ级：能进软食( 1分);Ⅱ级：能进半流质饮食 (2分);Ⅲ级：仅能进流质饮食(3分);Ⅳ级：饮水困难(4分) 。生存期是指患者自内镜下放置食管支架至死亡的时间。使用食管癌专用量表(QLQ-0ESl8) 测量患者的生活质量评分[3]，该量表涉及1个功能领域(吞咽功能)、3个症状领域(进食、反流、疼痛)和6个单独症状条目(咽口水、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、言语)，量表各领域得分经计算及使用专用公式转换后可得到该领域的得分(0～100分) [4]。功能领域得分越高表明功能越好，总体状况评分越高反映生活质量越好，症状领域及单一条目得分越高表明该症状越明显。 
         1.4统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x〖TX-*3〗±s)表示，组间比较采用t检验， 计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

         2结果

         50例患者3个月生存率为92.0%(46/50)，6个月生存率为52.0%(26/50)。吞咽困难程度按Stooler法评分由术前3.5分降至术后1分。术后1周，QLQ-OEsl8量表中疼痛得分较术前升高(P<0.05)，吞咽功能、进食不适、咽口水困难、吞咽梗阻得分明显降低(P<0 .05)，其他项差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月，QLQ-OESl8量表中吞咽功能、进食不适、咽口水困难、吞咽梗阻得分较术后1周升高但较术前仍降低，疼痛得分降低( P<0.05)，其他项差异无统计学意义(P>0.05)。 
          3讨论

         内镜下食管支架放置术是一种有效的食管狭窄姑息性治疗手段，在临床中的应用较为广泛及成熟，本组资料中研究及相关文献报道[1-3]，其在缓解食管梗阻、改善吞咽困难症状、延长生存期及提高生活质量方面具有较好的临床效果。在临床应用中笔者体会到，对于该手术的适应证和禁忌证的掌握非常重要，对患者预后影响较大。其适应证主要包括： ①晚期已失去手术机会的食管癌患者，食管狭窄造成进食障碍或伴食管、气管、纵隔瘘;②食管手术或放疗引起的瘢痕狭窄;③食管肿瘤复发所引起的狭窄;④部分良性食管狭窄，如贲门失弛缓症，手术后吻合口狭窄以及化学物质灼伤等。本手术若作为晚期食管癌的姑息性治疗无禁忌证，但下述情况应谨慎选择：①严重的心血管系统疾病且病情不稳定者;②严重恶病质、全身情况极差、肝肾功能不良，预计生存期极短者(数周~1个月内);③ 存在多发性消化道狭窄或梗阻;④80岁以上的高龄患者，根据身体状况谨慎选择。

         4参考文献

         [1]高锐，任宪伟，张春江，等.内镜下气囊扩张治疗贲门癌术后狭窄171例分析[J ].中国误诊医学杂志，2010,10(24)：5953.

         [2]Maier A，Tomaselli F，Gebhard F，et al.Palliation of advanced esophage al carcinoma by photodynamic therapy and irradiation [J].Ann Thorac Surg，200 0，69(4)：1006.

         [3]Blazeby JM，Collloy T，Hammerlid E，et al.C1inical and psychometric va lidation of an EORTC questionnaire module，the EORTC QLQ—OEsl8，to assess quali ty of life in patients with oesophageal cancer[J].Eur J Caner，2003，39(10)：1384.

         [4]徐皖湘，钱勇，陈振东.食管癌化疗患者生存质量测定量表中文版的研制与考评[J].现代肿瘤医学，2007，15(12)：1792.

         [收稿日期：2014-01-19编校：徐强]