外伤致左心耳破裂手术麻醉一例

患者男，62 岁，身高170 cm，体质量65 kg，因“撞击致头胸部等全身多发伤8 h”急诊入院。患者骑电动车时与公交车相撞，伤后有短暂昏迷史，无恶心呕吐，送往当地急救中心行简单包扎后转我院治疗。患者既往有高血压病史10年，血压控制在130/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）左右，具体治疗用药不详。
术前诊断：（1）多发伤：胸部闭合性外伤，左侧多发肋骨骨折，左侧胸腔积液；颌面部外伤：颌面部多处软组织撕裂伤；四肢多处皮肤软组织撕裂伤。（2）高血压。（3）失血性休克。拟于静吸复合麻醉下急诊行多处外伤清创缝合术。
术前检查：神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15 分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。颌面部多处皮肤软组织裂伤，气管居中，胸廓对称，胸廓挤压征阳性，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛。右上肢及左下肢多处皮肤裂伤，病理反射未引出。
左胸穿刺抽出不凝血，胸部X 线片示：左侧多发肋骨骨折，左侧胸腔积液；胸腹部B 超示：左侧胸腔积液，余未见异常。麻醉手术经过：患者进入手术室时，神志清楚，心率103次/min，呼吸23 次/min，血压88/53 mmHg，首先局部麻醉下放置左侧胸腔闭式引流管，引流出血性液体600 ml，密切观察未见胸腔有活动性出血。
随后进行全身麻醉诱导，依次给予舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，因患者口唇周围存在撕裂伤，选择经鼻快速气管插管，麻醉诱导及插管过程顺利。麻醉维持选择静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）和1% ~ 2%七氟烷吸入复合麻醉。术中密切监测左桡动脉血压、心电图、呼吸、体温、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、中心静脉压（CVP）、尿量和出血量。气管插管后行动脉血气分析：pH 值7.35，血红蛋白107 g/L，酸碱及电解质正常。
术中生命体征平稳，有创动脉血压100～110/65～75 mmHg，心率80 ~ 100 次/min，PETCO2 维持在35～40 mmHg，CVP 8~10 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）。手术进行头面部及左上肢、右下肢外伤清创缝合，历时95 min，过程顺利。清创缝合结束，停用麻醉维持药物，患者逐渐清醒，稍有烦躁，心率升至115 次/min，血压125/80 mmHg，自主呼吸频率20 次/min，潮气量约400 ml，呼之能应，遂拔除气管导管。此时突然发现胸腔引流瓶引流出大量血性液体，约2 000 ml，血压迅速下降至50/30 mmHg，心率升至140次/min，决定立即行左侧开胸探查术。
再次麻醉诱导，依次给予舒芬太尼20 μg、依托咪酯10 mg、罗库溴铵30 mg，经口快速插入37 号左双腔气管导管，深度30 cm，对位良好。改右侧卧位，术者打开左侧胸腔，见胸腔内大量血液及血凝块，清除积血及血凝块，探查肋间血管及肺叶，未见明显损伤及活动出血，探查纵隔时发现心包撕裂，左心房处有活动出血，进行心脏探查见左心耳有一约2 cm 不规则裂口活动出血，缝扎左心耳止血。
经过快速输血输液，给予多巴胺等血管活性药物，生命体征逐渐稳定，手术历时近5 h，尿量约1 200ml，出血量约8 000 ml，共输注浓缩红细胞10 U，新鲜冰冻血浆800 ml，冷沉淀5 U，血小板1人份，自体血回收1 000 ml，胶体液2 500 ml，晶体液3 500 ml。术毕带气管导管回ICU进一步治疗。术后第2 天拔除气管导管，恢复顺利，术后第20 天出院，未遗留任何后遗症。
讨论

心脏破裂占胸部创伤的7% ~ 12%，是胸部外伤中的急危重症，病情凶险，随时有发生心脏骤停的危险，如不及时救治，患者往往在几分钟内死亡，主要死因是心包填塞和/或失血性休克。即使送到医院，病死率仍在15% ~30%。因此，及时正确的诊断、及早手术修复心脏破裂、中止失血和恢复心脏泵功能是患者抢救成功的关键。该患者为老年人，由于车祸致头面部、四肢多处外伤及左侧血胸，外伤8 h 后入院。
术前神志清醒，生命体征基本稳定，左侧胸腔闭式引流出血性液体600 ml。麻醉诱导选择对循环影响较小的依托咪酯等麻醉药物，插管前后循环无明显波动。清创缝合手术过程中生命体征稳定，胸腔闭式引流管未见活动性出血。在清创缝合手术结束，麻醉苏醒拔管后，突发胸腔内大量出血，分析原因为患者术前已经存在左心耳破裂出血，因左心房压力较低，同时合并心包破裂，左心耳破裂出血直接流入胸腔，因此无心包填塞表现，患者术前胸部X 线及B 超检查均未能及时发现心脏病变。同时由于患者凝血功能正常，外伤出血后致循环血量减少，左心房充盈压降低，左心耳外伤破裂处被血凝块暂时堵塞而出血自行停止。
清创手术时经过液体治疗，患者有效循环血容量恢复，在麻醉苏醒期，由于血压回升，导致左心耳破裂处血凝块脱落，再次破裂出血。因患者已行胸腔闭式引流，能够及时发现活动性出血而紧急开胸行心脏修补。该患者心脏破裂救治成功的原因分析：（1）对于多发伤合并血胸的患者，及时进行胸腔闭式引流术，并密切观察出血情况，及时发现活动性出血。（2）麻醉诱导及维持比较平稳，采用依托咪酯及舒芬太尼诱导，对循环影响小，术中麻醉维持深度适宜，镇痛完善，避免由于血压剧烈波动导致病情进一步加重。依托咪酯麻醉起效迅速，作用时间短、药效强，对血管刺激小，较少干扰心血管功能，注射后药效消除快，临床多用于创伤、出血性休克及心血管患者的麻醉诱导。（3）及时补充血容量，纠正失血性休克，维持了重要脏器的供血，同时给予多巴胺等心血管活性药物。（4）麻醉期间密切监测呼吸和循环功能，对于创伤性及失血性休克患者，实时监测有创血压，并进行血气分析等检测，及时纠正贫血及电解质紊乱和酸碱失衡。（5）对于术中发生大出血的患者，及时进行自体血回收，有效地节约用血，更利于患者的抢救。（6）对于车祸伤存在血胸的患者，一定要警惕其存在潜在的心脏破裂，积极做好抢救准备。