自体输血在妇科腹腔内大出血急诊手术中的应用

          妇科异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂腹腔大出血，病情可迅速发展为失血性休克, 危及患者生命。应急诊手术止血及急需补充大量血液以抢救患者生命。当病情危重或缺乏血源时，自体输血是抢救休克的有力措施，自体输血不会引起溶血、过敏、发热等反应[ 1]。我院自2008年8月~2008年8月采用北京京精医疗设备有限公司生产的血液回收机 (3000P),对320例妇科腹腔大出血患者术中进行自体血回输,取得了良好的效果,现报道如下。
 

          1资料与方法

          1.1一般资料:我院自2008年8月~2008年8月对其中32 0例妇科异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂腹腔大出血患者采用国产血液回收机术中进行自体血回输。320例患者年龄20~45岁,平均30岁。均有不同程度的贫血，伴失血性休克168 例。

          1.2异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂诊断及急救:3 20例均有腹腔大出血典型症状及体征。302例异位妊娠有停经史及阴道流血，无停经史12例;伴下腹疼痛、肛门坠胀感。发病时间在1 h~24 d,平均12 h。有腹腔出血或失血性休克体征表现。后穹窿穿刺或腹穿穿出不凝血液。血常规红细胞、血红蛋白多有下降,异位妊娠尿H CG阳性,其余为阴性，B超子宫内空虚,宫旁有包块,子宫直肠陷凹或盆腔有液性暗区。立即建立有效静脉通道,快速补液,上氧,有休克者一边抗休克,一边积极术前准备。做好自体血回输及配异体血准备,急诊剖腹探查术。采用全身麻醉。

          1.3手术方法:开腹后先将腹膜切开一小横切口长约1~ 2 cm,提起腹膜切口防止腹腔内血液涌出,如估计腹腔内出血大于600 ml,符合自体血回输标准,则台下助手连接安装好血液回收机各种装置、连线,将与该血液回收机连接好的无菌吸管伸入腹腔,持续吸引出腹腔内游离血液大部分,延长腹膜与皮肤切口等长,继续吸出盆腹腔内其余游离积血.将所有回收血液经血液回收机处理。异位妊娠有生育要求情况行保守生育性手术，无要求行患侧输卵管切除术或病灶切除术;卵巢黄体破裂或卵泡破裂，行卵巢病灶清除及卵巢修补术。术后标本均送病理检查。

          1.4血液回收与回输方法:采用血液回收机(3000P),血液收集采用一次性血液回收罐,先由双腔管中一个吸引管将患者腹腔内游离血液以上述负压吸引方式吸入贮血器内,在吸血同时,通过连接在另一个吸血管道上的抗凝药注入滴管,将抗凝药物滴入吸血管道内与回收血液混合,产生抗凝作用,选用的抗凝剂为NaCl溶液500 ml加肝素2.5万U,抗凝药入量与吸入血量之比为1∶〖KG-*2〗5。血液在贮血器内经多层过滤后进入血液回收罐内到一定体积250 ml就可以进行分离、清洗、净化处理,血细胞碎片、游离血红蛋白、抗凝剂及血小板等被分流到废物袋内,而浓缩的红细胞则保存在血液浓缩贮血袋内, 于术中或术后回输给患者。观察患者输血反应。
          1.5观察指标:术后24小时抽静脉血,观察血常规、凝血功能、血液生化和血浆电解质、血β-HCG。计数资料采用χ2检验。术后予补液、预防感染、止血、对症治疗。 
          2结果

          2.1病理类型:302异位妊娠：输卵管壶腹部妊娠流产型 35例,破裂型75例;输卵管峡部妊娠168例;输卵管间质部妊娠16例;宫角妊娠破裂8例;卵巢黄体破裂15例;卵泡破裂3例。

          2.2腹腔出血及输血情况:估计腹腔内出血量600~4 000 ml平均失血量1 450 ml;回收血量500~3 500 ml，回收血量共计368 000 ml，平均每例回收1 150 ml,回收血量占出血量的79.31%;回收血液经血液回收机处理后将血球压积近似50 %的浓缩洗涤红细胞回输给患者,回输400~3 000 ml,回输血量共计307 200 ml，平均每例回输960 ml。320例患者全部回收与回输成功。有58例同时输异体血,其中42例输同型红细胞2 U;16例输同型红细胞4 U;48例输血浆400~1 600 ml;仅1例回输自体血达3 000 ml,予输血小板10 U。

          2.3总手术时间40~120分钟,平均70分钟。全部抢救成功,无一例死亡。自体输血时,输血时及输血后无输血反应发生,血液回输良好;术中生命体征平稳,术中尿量约200~1 000 ml，平均尿量500 ml,尿色黄、清，无血红蛋白尿。

          2.4术后情况:术前和术后24小时血常规、凝血功能、血液生化、电解质结果详见表1。注：术前、术后24小时血常规Hb、RBC、HCT比较(P<0.05)，术后明显高于术前;凝血功能、血液生化、电解质比较(P>0.05) 术后无贫血128例,轻度贫血50例,中度贫血140例,重度贫血2例,予纠正贫血,术后均未输血。异位妊娠术后查血β-HCG均下降理想,无持续性异位妊娠发生。术后无感染病例,术后体温正常者204例,体温<38℃102例,体温38~38.5℃14例。术后病理结果均符合异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂诊断。术后7~8天腹部切口拆线,腹部切口均呈甲级愈合。住院时间7~ 8天。
 

          3讨论
 

          3.1妇科腹腔大出血的危害及急救原则:妇科异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂发生腹腔内出血,可迅速发生腹腔内大出血,并发失血性休克,而危及患者生命。一旦出现腹腔内大出血时,应急诊开腹或腹腔镜下手术止血及急需补充大量血液以抢救患者生命。

           3.2 输异体血的缺点:输异体血的主要不良反应有:输血反应主要有大家熟悉的发热反应、溶血反应、过敏反应。但近年来,对输血导致的免疫抑制在某些情况下可能引起严重的并发症,影响患者的预后。异体输血可使受者免疫效应细胞抑制或免疫抑制细胞激活,引起特异性和非特异性免疫抑制,导致肿瘤复发率和术后感染率上升。自体输血比异体输血所引起的免疫抑制小得多,机制尚未明了。特别是大量输血(异体)可发生各种不良反应,严重者可危及生命。大量输血是指成人在24小时内输血超过2 500 m l。而妇科大量腹腔内出血时,急需补充大量血液以抢救患者生命,如未回输自体血,可能需输大量异体血。大量输异体血后的反应及并发症:大量异体输血可使循环负荷加重,出现充血性心力衰竭、 肺水肿;出血倾向;枸橼酸毒性反应;血氨中毒;体温下降,同时低温又可引起心律失常,低血压甚至心跳停止;大量输异体血对于红细胞的生成来说是一个强烈的下调信号,影响红系、 髓系和淋巴系。传染疾病:输异体血可能感染获得性免疫缺陷综合症(艾滋病，AIDS)、乙型肝炎 、丙肝、巨细胞病毒、梅毒和疟疾。为了解决异体输血特别是大量异体输血的缺陷,寻找一种更好的输血方法即自体输血。

          3.3 自体输血的优点:他具有简单快捷、方便、不需运转及检验，能及时为抢救患者而赢得时间,尤其在抢救失血性休克患者没有血源或足够血源紧急情况下,该优点尤为突出,利于患者抢救,提高抢救成功率;解决了血源短缺的问题,既为社会节约了血源,又为患者节约了费用支出;?能避免输异体血而传播AIDS、 乙肝、丙肝、 巨细胞病毒、梅毒和疟疾;④减少异体输血的并发症,还可避免因操作过程中可能出现的技术错误而造成医疗事故;⑤自体血回输,红细胞新鲜,携氧能力较库血好;⑥自体输血血小板和凝血因子含量虽比正常低,但比库血高,不易引起代谢性酸中毒 、低钙或高钾血症;⑦ 可解决特殊血型(Rh阴性)患者供血问题;⑧不产生对血细胞蛋白抗原等血液成分的免疫反应。

          3.4自体输血的可行性:自体输血已有了170多年历史, 但直到1974年血液回收装置问世后,血液回输技术才真正进入了应用阶段。血液回输技术包括回收式自体输血及自存式自体输血(预存式自体输血)。回收式自体输血:是指利用负压搜集手术野或体腔内的失血或积血,经过抗凝、 过滤 、离心 、分离出红细胞并洗涤、浓缩后再回输给患者本人。早期的回收式自体输血是滤过式,现一般都采用洗涤式血液回收。回收血经离心和清洗后与前述只过滤为完全不同。离心去掉了血浆成分,洗涤则显著减少了残留的污物即抗凝剂、 游离血红蛋白 、钾离子、血小板、细胞碎片、脂肪、细菌、污染物、激活的补体产物及微聚体,而得到红细胞盐水悬浮液。应用自体血回收机后，患者通过自身的代偿、代谢，多项生化和电解质指标均可达到正常水平。有人认为输入大量洗涤红细胞的患者的凝血酶原时间、部分凝血酶时间、凝血酶时间及出血时间轻度延长。本组术前、术后24 小时凝血功能PT、TT、APTT、Fib比较变化不明显(P>0.05)。一般回输血少于3 000 ml 时,血小板数量虽少,但功能基本正常[2]。如每回输超过3 000 ml自体血,原则上输给5 U回收洗涤红细胞，宜加1 U血小板[3]，大量自体血回输应同时加输新鲜冻血浆以补充凝血因子和纠正凝血功能。自体输血回收标准:异位妊娠破裂必须娠破<12周, 胎膜未破,出血时间<24小时;腹腔内无污染或感染;血色鲜红或暗红，血黏稠度适中[ 4]。异位妊娠破裂时羊水中无胎脂,其破裂是器官扩张撕裂所致,绒毛和胚胎组织是一个整体,很少进入血流,经过滤过处理后,回输腹腔血不会造成肺栓塞和过敏性休克,也无输血反应[5]。自体输血回收禁忌证:但如发病时间>24小时,胚胎过大,有羊水或有感染存在;②血色呈褐色、黏稠;患者全身情况不良,肝肾功能不全[4]。

          3.5 自体血回输注意事项:①严格掌握回收血液的标准及禁忌证。②回收血液时,注意吸引器的负压避免过大,负压控制在150 mm Hg(1 mm Hg=0 .1333 kPa)左右;避免空吸,以免造成血泡过多,红细胞表面张力改变而出现溶血增多,从而影响血液回收率;术中尽量不吸到血凝块,避免血凝块堵塞过滤网。自体血回输的是经分离、洗涤处理的血液,理论上几乎不含有血小板和凝血因子,故术中、术后自体血回收要特别监测凝血指标,以便及时补充血小板及凝血因子,特别是大量肝素回输时,应根据实验室检查结果用等量的鱼精蛋白中和,防止术后渗血。虽本组患者没有发生有明显出血倾向,但大量输入时,血液回收超过3 000 ml时,可能发生凝血功能障碍,为避免其发生应适当补充血小板或新鲜血以补充血小板或凝血因子。④血液回收机对回收血进行清洗时,会造成血浆部分或完全丢失，血浆蛋白丢失过多,会引起低蛋白和胶体渗透压过低,故应适当补充血浆或白蛋白。浓缩红细胞与血浆的比例为2.5~3∶〖KG-*2〗1。⑤严格掌握抗凝剂的用量，防止抗凝剂过少而形成血凝块过多，血凝块堵塞过滤膜，影响回收;抗凝剂过多，洗涤不，残留过多的抗凝剂进入患者体内，影响患者的凝血机制。常用抗凝剂肝素,用一支肝素(2.5万U)加入Na Cl溶液500 ml混合均匀,防止血液凝固。随时调节肝素滴速，一般以15~20滴/min为宜。肝素与吸入原血比例为1∶〖KG-*2〗5。⑥回收血液时应注意无菌操作，防止污染，大量吸入不洁空气，回收的血液受到污染，有可能造成术后感染等并发症，使用自体血回输患者术后应常规使用广谱抗生素。⑦自体血液回收机在具体操作中应注意：在使用时因管道长,操作要小心,以免造成混乱。⑧失血量>600 ml，使用血液回收机在经济上较为合算[6]。　　
          总之，自体血回输是抢救异位妊娠、卵巢黄体破裂及卵泡破裂失血性休克、迅速恢复血容量的安全有效措施。自体输血能迅速为患者提供大量血液,解决了这一急需输大量血液的问题。自体血回输是一种安全、经济、迅速有效的血源。自体血回输是安全可行的，值得在临床中推广应用，其经济效益和社会效益是显著的[7] 。国产自体血液回收机的性能与进口血液回收机相似，国产自体血液回收机减轻了患者的经济负担，适合于我国国情的医保制度。 
          4参考文献

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          [收稿日期：2013-12-16编校：徐强]