高血压脑出血早期血肿扩大的相关因素分析

作者：曹春光，谢方民，崔传新

作者单位：泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000

【摘要】  目的 探讨高血压脑出血早期血肿扩大的发生率、发生时间、相关因素及其预后，以提高该病的诊疗水平，减少死亡率。方法 回顾性分析2003.7～2006.7诊治的126例脑出血病人临床和CT资料。结果 血肿扩大主要与血压增高的程度、凝血功能、出血部位及血肿形态有关，血肿扩大增加了病人的死亡率。结论 对有血肿扩大可能的高血压脑出血病人，要严密观察病情变化，及时复查CT，尽早采取救治措施。

【关键词】  高血压；脑出血；血肿；扩大

    Hypertensive intracerebral hemorrhage analyses of factors

    related with early hematoma enlargement

    CAO Chun-guang1，XIE Fang-min1，CUI Chuan-xin2

    (1. Neurosurgery of the Affiliated Hospital，Taishan Medical College； 2. MCH Station of Taian，Taian 271000，China)

    Abstract: ob[x]jective: To elaborate　the　incidence，dangerous　factors　and　prognosis of　early　hematoma　enlargement　in　hyptensive　intracerebral　hemorrhage，　in　order　to　increase　diagnostic　and　therapeutic　level and reduce　mortality. Methods: The clinical course and their CT of 867 cases with cerebral hemorrhage during 2003.7～2006.7　were retrospectively analyzed. Results: The incidence of the enlargement of intracerebral hematomas in the acute stage of cerebral hemorrhage was related to the degree of hypertension，coagulation function，bleeding site and morphologic change of hematomas. The enlargement of the hematomas led to higher incidence of mortality. Conclusion: In patients with probable hematoma enlargement，close observation of their conditions should be made，CT-scanning check should also be done in time and the measures should be taken early.

    Key words:hypertensive; hemorrhage; hematoma; enlargement

    　脑出血(intracerebral hematoma，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中的20%～30%。过去一直认为脑出血只在很短的时间（20～30 min）内存在活动性出血，其后的临床征象恶化通常是由于脑水肿、脑积水或全身性因素所致。近年来，随着CT的广泛应用，临床发现部分患者活动性出血存在时间较长［1］，使患者临床症状加重，病死率增加。2003年7月～2006年7月，我们收治脑出血患者 126例，现对其临床资料分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    1.1.1  一般资料  同期收治脑出血患者126例，均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准并经头部CT检查证实。排除脑外伤、动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、抗凝治疗等出血原因。男73例，女53例，年龄47～68岁，平均52.1岁。既往有高血压病史81例，病程3～12年；脑梗死病史10例，酗酒41例。血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层数/2。

    1.1.2  临床表现 入院时体征:血压170～230/95～130mmHg，其中收缩压超过200 mmHg为33例，意识清晰43例，嗜睡24例，浅昏迷33例，中度昏迷26例，入院时GCS评分平均8.19分，血肿扩大时GCS评分平均7.15分，43例患者意识进行性加重，血压持续升高20例，抽搐6例。

    1.1.3  头颅CT 基底节出血75例，其中壳核出血40例，丘脑出血35例，破入脑室21例，脑叶出血20例，小脑出血18例;出血量15～50 ml，不规则血肿42例，圆形、类圆形血肿45例;发病至头颅CT检查时间<3 h 58例，<6 h 59例，<12 h 9例;第二次复查头颅CT距次检查时间<6 h 26例，<24 h 70例，<48 h 30例。

    1.1.4  实验室检查肝功能异常18例，肾功能异常10例，凝血四项检查凝血指标异常14例，血糖增高26例。

    1.2  方法及判定标准

    　　全部病例均在发病后24小时内进行头颅CT检查。有33例症状加重时复查CT，显示血肿扩大，出血量的计算方法采用多田氏公式。血肿增大按Brott标准［2］确定：第二次CT扫描的出血量比CT扫描的出血量增加33%以上者为继续出血。在非继续出血病人中随机抽样。126例病人分成两组，Ⅰ组：血肿扩大组（33例），Ⅱ组：非血肿扩大组（93例）。

    1.3  统计学分析

    采用卡方检验处理数据。

    2  结  果

    脑出血的血肿扩大与病人的血压、血肿的部位、形态及病人的既往史有关（P<0.01），见表1。表1  脑出血血肿扩大与血压、血肿部位、形态及既往史的关系（略）

    3  讨  论

    3.1  血肿扩大的发生率及好发时间

    　　血肿扩大的发生率各家报道不一。Brott等［2］报道血肿扩大的发生率较高，在103例脑出血患者中，相距20小时的2次头颅CT检查显示，其发生率高达38%。若将死亡、危重及第1次头颅CT检查后手术而未能行第2次头颅CT检查的病例计算在内，则活动性出血的比例可高达50%以上。Fujii等［3］对627例自发性脑出血患者进行分析，血肿扩大发生率为14.0%。国内刘萍等［4］报道血肿扩大的发生率为14.5%。本组血肿扩大的发生率为35.5%，与Brott等［2］研究的结果比较接近。本研究发现血肿扩大多发生在6小时以内，6～24小时内部分病人可继续出血，24小时后很少发生，与Kazui［5］报道相近。而血肿周围组织(tissue　surrounding　hematom，TSH)的水肿常于24～48小时达高峰，所以24小时内症状进行性加重，常提示血肿扩大；若症状在24小时后缓慢加重，常常提示TSH水肿。因此，发病12小时内尤其是发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重，高度提示血肿扩大，要及时复查头颅CT。血压持续性升高是血肿扩大的另一重要临床表现。

    3.2  血肿扩大与血压升高程度有关　

    　　我们的研究结果显示，患者的血压越高，血肿扩大的发生率越高，血压持续增高，造成脑动脉与血肿腔间的压力梯度增大，易导致血肿扩大。因此病人入院后，应积极调控血压，我们认为收缩压控制在160 mmHg左右比较合适。这样，既能防止血肿扩大，又能防止脑灌注不足导致脑梗死。

    3.3  血肿扩大与出血部位及血肿形态有关

    　　丘脑部位的血肿易扩大，是因为其邻近脑室系统，脑室支撑力较脑实质薄弱，相对增大了局部压力梯度而更难以止血。CT动态监测发现，脑出血有稳定型和活动型两种。稳定型出血，其血肿形态规则，密度均一；活动型出血的血肿形态不规则，密度不均。血肿形态规则的脑出血较稳定，预后相对较好；而不规则血肿常提示易于发生活动性出血，与Fujii［6］研究一致。不规则血肿常常是由细小的血管网相互交叉组成的血管团及血管畸形在高血压动脉硬化的基础上破裂出血所致。

    3.4  血肿扩大与既往史有关

    　　本组血肿扩大患者中，有肝病史及酗酒史者占23.5%。酗酒可引起肝功能异常，导致凝血功能障碍，易致血肿扩大。合并糖尿病、肾功能不全可能是导致早期血肿扩大的的另一重要因素，因糖尿病可加重微血管病变，而肾功能不全可使凝血机制及血管功能发生异常，导致血肿扩大。

    　　对有血肿扩大可能的高血压脑出血病人，应严密观察并采取积极的防治措施，及时复查颅脑CT，一旦发现血肿扩大，应及时手术和采取其它控制血肿继续扩大的措施，大限度地降低死亡率及致残率。

 

【参考文献】
  ［1］ 黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京:人民卫生出版，2001:118.

［2］ Brott T，Broderieck J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in Patients with intracerebrebral hemorrhage［J］. Stroke，1997，28:1-5.

［3］ Fujii Y，Takeuchi S，Sasaki O，et al. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］. Stroke，1998，29:1160-1166.

［4］ 刘萍，李效兰.脑出血继续出血109例临床分析［J］.临床神经病学杂志，2003，16(3):167.

［5］ Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous　intracerebral　hemorrhage:Incidence　and　time　course［J］. Stroke，1996，10:　1783-1785.

［6］ Fujii　Y，Tanaka　R，Takeuchi　S，et al.Hematoma　enlargement　in　spontaneous　intracerebral　hemorrhage［J］.Neurosurg，1994，80: 51-57.