鼻内镜下射频治疗下鼻道穹隆部出血的临床分析

          关键词：鼻出血；内镜检查；射频治疗；临床分析 
          鼻出血是耳鼻咽喉科常见疾病之一，一般前鼻孔出血多，后鼻孔出血少，鼻腔任何部位均可发生出血， 但鼻出血大多发生在翼管动脉、蝶腭动脉和筛动。下鼻道穹隆部出血是一种难治的鼻出血，多为 动脉破裂出血，出血量较大，出血部位较深在隐蔽，填 塞物不易压迫到位，采用局部填塞的方法压迫止血效 果不佳。而且鼻腔填塞对患者心理和生理伤害较大， 尤其后鼻孔填塞并发症发生率较高，愈合慢、易反复发 作，对老年患者更具危险性。 随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下射频治疗鼻出 血已成为一种常规方法。鼻内镜下射频治疗鼻出血方 法简单、视野清晰、针对性强、定位准确、止血迅速，减 少了传统用凡士林纱条填塞鼻腔引起的痛苦。其原理是：经鼻内镜下定位出血部位后，探头将射频导入出血部位的组织细胞，使其内分子高速运动并产生热量，蛋白质受热凝固变性，形成血栓使出血部位血管闭塞而 起到止血作用。笔者对本院经鼻内镜下明确诊断 为下鼻道穹隆部出血的182例患者进行射颇止血，取得良好疗效，现报道如下。

          1资料与方法

          1.1 临床资料选取2011年11月至2014年11月 本院收治的下鼻道穹隆部出血的患者182例，患者在人院时均具有不同程度的鼻出血，且部分患者有高血压病史。按照自愿原则将这182例患者分为治疗组和 对照组，治疗组93例，其中男57例，女36例；年龄19 -65岁，平均(51.5±8.1)岁，11例患者有高血压病史；患者均为单侧出血，左侧41例，右侧52例。对照 组89例，男54例，女35例；年龄18- 68岁，平均(50.8±8.8)岁，其中有7例患者有高血压病史。患者 均为单侧出血，左47例，右42例。两组患者在性别、 年龄及病史等方面比较差异无显著性，具有可比性 (P>0.05)。入选标准：①已明确诊断为下鼻道穹隆部 出血。②无明确的鼻出血原因。③无鼻外伤史及鼻外科手术史。④无出血性疾病史。⑤未检查出鼻腔、鼻窦炎及肿瘤等其他鼻腔疾病。⑥血常规、血小板、出凝 血时间正常，血压、心电图正常[33。⑦无严重的循环
系统疾病及伴发全身的其他疾病。⑧年龄为18 -70岁，能耐受手术。

           1.2方法治疗组患者进行鼻内镜下射频治疗。患者处于仰卧位，吸净出血部位积血，在鼻腔盾端放置一条大小适宜的湿纱布，以防血液或其他液体流入咽部引起不适。用1%丁卡因加入0.1%肾上腺素棉片麻 醉出血侧鼻腔黏膜3次日。鼻内镜在电动吸引器下慢慢进入下鼻道，探明具体出血部位后，用微电脑射治疗仪进行射频止血治疗，功率设定在20 - 40W，时间设定在2 -3秒。用直细圆探头先打出血位点，再打 出血位点周边组织，直到黏膜组织变白时停止。如果 活动性出血点较严重，呈喷射状，可边吸出血液边照 射，或者用1%肾上腺素棉片压迫止血5分钟后再照 射。射频治疗完成后，局部放置吸收止血性材料保护 伤口。如果仍有出血可反复进行射频治疗，直到出血完全停止。 对照组患者进行传统的凡士林纱条前鼻孑L填塞止 血治疗，填塞48小时后拔除纱条，如果患者进行1次 填塞止血治疗没有止血成功，可多次进行填塞治疗，直至患者止血成功。完成治疗后，对两组患者的止血效 果进行统计学分析，比较两组患者的治疗效果。合并 高血压患者治疗鼻出血时，应在术前测量血压，对血压 偏高的患者术前注射鲁米那钠lOOmg[61。术后所有患者进行防感染治疗3天，应用1%麻黄碱滴鼻剂及复方薄荷脑滴鼻剂滴鼻州。

           1.3治愈标准鼻出血症状消失，鼻腔创面伪膜完全 脱落，鼻黏膜恢复光滑，没有明显血管扩张为治愈。手术治疗后第2 -12周每周在门诊进行鼻内镜检查，观 察患者创面愈合情况，检查是否有鼻腔粘连等并发症发生。

           1.4统计学处理采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资科以i±s表示，采用￡检验，计数资料采用疋2检验，以P<O. 05表示差异有显著性。

          2结果
          2.1 两组治愈率的比较两组患者均顺利完成手术， 治疗组1次治愈90例，2次治愈3例，1次治愈率为 96. 770-/0：对照组1次治愈45例，2次治愈26例，3次 治愈18例，1次治愈率为50. 560-/0。将1次治愈率作 为比较疗效的标准，治疗组的治愈率明显优于对照组，差异有显著性(X2 =50. 703，P<O. 05)。

          2.2两组复发率的比较 经上述手术治疗后留院观 察2-3天，未再出血者出院，术后随访3个月。治疗 组89例未见出血，4例再次出血，复发率为4.30%；对照组74例未见出血，15例再次出血，复发率为 16. 85%。两组复发率比较差异有显著性(X2=7. 665， P<O. 006)，治疗组复发率显著低于对照组。随访3-6个月，两组患者预后良好，无再复发。

          2.3两组不良反应发生率的比较治疗组：发热、头痛2例，鼻痛7例，创面再出血9例，黏膜糜烂5例；对 照组：发热、头痛4例，鼻痛16例，创面再出血26例，黏膜糜烂23例；对照组不良反应发生率( 77. 530-/0)显 著高于观察组(24.73%)，差异有显著性(X2= 50. 714． P<O. 05)。在治疗过程中两组均未发生心脑血管意
外、鼻中隔穿孔等其他不良反应。见表1。

          3讨论
          下鼻道穹隆部出血是常见的较难治性鼻出血之 一。下鼻道穹隆部出血之所以较难治愈主要是因为出 血位置隐蔽、深在，空间非常狭小，路径迂回曲折，内镜等器械一般不易直接到达病灶，易留下治疗的盲区和 死角。鼻出血的治疗方法比较多，主要有鼻腔填塞法、 局部烧灼法、冷冻法、硬化剂注射法、气囊压迫、选择性 血管栓塞术、血管结扎术、激光止血等方法‘引。对于 下鼻道穹隆部隐蔽部位出血，常利用传统的后鼻孔填 塞进行止血，但后鼻孑L填塞后再出血率高达25% -52%[9_，盲目填塞不但会增加高血压、动脉硬化及血管收缩能力差患者的痛苦，而且会引起患者头痛、缺氧，影响患者的正常呼吸及睡眠，在抽取纱条时可能产 生虚脱、休克等意外=重新填塞会反复擦伤鼻黏膜，造 成黏膜严重损伤，下鼻道穹隆部出血患者常因反复填塞而痛苦、恐惧，反复填塞还会导致治疗期的延长，加重出血，使并发症发生率升高：本研究治疗组在鼻内镜下迅速找出隐蔽、深在的出血位点，视野开阔清晰，发现迅速及时，配合射频治疗出血灶，止血效果更加显著。 下鼻道穹隆部出血止血效果不佳的主要原困是没 有及时找到具体的出血部位而进行盲目的鼻孔填塞。 治疗下鼻道穹隆部出血关键的因素是能否快速明确 出血部位，根据病情选择合适的治疗方式。鼻内镜采 用冷光源，且多角度便于观察，视野宽广清晰，光线可以折射，高亮度照明，有放大作用，使观察更加细致一10：鼻内镜管径细便于其他器械的同时操作，可以 借助吸引器吸除鼻腔分泌物及凝血，在直视下给予有效的止血措施。
          总之，鼻内镜对于找到鼻出血部位提 供很大的帮助，能看见鼻腔任何部位，有效地避免了视野盲区，尤其对出血部位比较深在、隐藏的下鼻道穹隆 部位的出血。 治疗仪进行射频止血治疗，功率设定在20 - 40W，时间设定在2 -3秒。用直细圆探头先打出血位点，再打 出血位点周边组织，直到黏膜组织变白时停止。如果 活动性出血点较严重，呈喷射状，可边吸出血液边照 射，或者用1%肾上腺素棉片压迫止血5分钟后再照 射。射频治疗完成后，局部放置吸收止血性材料保护 伤口。如果仍有出血可反复进行射频治疗，直到出血完全停止。 对照组患者进行传统的凡士林纱条前鼻孑L填塞止 血治疗，填塞48小时后拔除纱条，如果患者进行1次 填塞止血治疗没有止血成功，可多次进行填塞治疗，直至患者止血成功。完成治疗后，对两组患者的止血效 果进行统计学分析，比较两组患者的治疗效果。合并 高血压患者治疗鼻出血时，应在术前测量血压，对血压 偏高的患者术前注射鲁米那钠lOOmg[61。术后所有患者进行防感染治疗3天，应用1%麻黄碱滴鼻剂及复方薄荷脑滴鼻剂滴鼻州。

           1.3治愈标准鼻出血症状消失，鼻腔创面伪膜完全 脱落，鼻黏膜恢复光滑，没有明显血管扩张为治愈。手术治疗后第2 -12周每周在门诊进行鼻内镜检查，观 察患者创面愈合情况，检查是否有鼻腔粘连等并发症发生。 
          1.4统计学处理采用SPSS18.0统计学软件处理数 据。计量资科以i±s表示，采用￡检验，计数资料采用
疋2检验，以P<O. 05表示差异有显著性。 
          2结果
          2.1 两组治愈率的比较两组患者均顺利完成手术， 治疗组1次治愈90例，2次治愈3例，1次治愈率为 96. 770-/0：对照组1次治愈45例，2次治愈26例，3次 治愈18例，1次治愈率为50. 560-/0。将1次治愈率作 为比较疗效的标准，治疗组的治愈率明显优于对照组，差异有显著性(X2 =50. 703，P<O. 05)。 2.2两组复发率的比较 经上述手术治疗后留院观 察2-3天，未再出血者出院，术后随访3个月。治疗 组89例未见出血，4例再次出血，复发率为4.30%；对照组74例未见出血，15例再次出血，复发率为 16. 85%。两组复发率比较差异有显著性(X2=7. 665， P<O. 006)，治疗组复发率显著低于对照组。随访3-6个月，两组患者预后良好，无再复发。 2.3两组不良反应发生率的比较治疗组：发热、头痛2例，鼻痛7例，创面再出血9例，黏膜糜烂5例；对 照组：发热、头痛4例，鼻痛16例，创面再出血26例，黏膜糜烂23例；对照组不良反应发生率( 77. 530-/0)显 著高于观察组(24.73%)，差异有显著性(X2= 50. 714． P<O. 05)。在治疗过程中两组均未发生心脑血管意外、鼻中隔穿孔等其他不良反应。见表1。

          3讨论
          下鼻道穹隆部出血是常见的较难治性鼻出血之 一。下鼻道穹隆部出血之所以较难治愈主要是因为出 血位置隐蔽、深在，空间非常狭小，路径迂回曲折，内镜等器械一般不易直接到达病灶，易留下治疗的盲区和 死角。鼻出血的治疗方法比较多，主要有鼻腔填塞法、 局部烧灼法、冷冻法、硬化剂注射法、气囊压迫、选择性 血管栓塞术、血管结扎术、激光止血等方法‘引。对于 下鼻道穹隆部隐蔽部位出血，常利用传统的后鼻孔填 塞进行止血，但后鼻孑L填塞后再出血率高达25% -52%[9_，盲目填塞不但会增加高血压、动脉硬化及血管收缩能力差患者的痛苦，而且会引起患者头痛、缺氧，影响患者的正常呼吸及睡眠，在抽取纱条时可能产 生虚脱、休克等意外=重新填塞会反复擦伤鼻黏膜，造 成黏膜严重损伤，下鼻道穹隆部出血患者常因反复填塞而痛苦、恐惧，反复填塞还会导致治疗期的延长，加重出血，使并发症发生率升高：本研究治疗组在鼻内镜下迅速找出隐蔽、深在的出血位点，视野开阔清晰，发现迅速及时，配合射频治疗出血灶，止血效果更加显著。

          下鼻道穹隆部出血止血效果不佳的主要原困是没 有及时找到具体的出血部位而进行盲目的鼻孔填塞。 治疗下鼻道穹隆部出血关键的因素是能否快速明确 出血部位，根据病情选择合适的治疗方式。鼻内镜采 用冷光源，且多角度便于观察，视野宽广清晰，光线可以折射，高亮度照明，有放大作用，使观察更加细致一10：鼻内镜管径细便于其他器械的同时操作，可以 借助吸引器吸除鼻腔分泌物及凝血，在直视下给予有效的止血措施。总之，鼻内镜对于找到鼻出血部位提 供很大的帮助，能看见鼻腔任何部位，有效地避免了视野盲区，尤其对出血部位比较深在、隐藏的下鼻道穹隆 部位的出血。
下鼻道穹隆部储蓄额理想的治疗方法应包括：①方 法简单可靠易于操作。2止血疗效好。③患者反应轻，易于接受：4操作风险小、并发症少。⑤复发率要低 鼻内镜下射频治疗符合上述所有要求。射频是应用频率专Ioo- 300kHz，波长为0.3km的低频电磁 波怍号子芎荨主东细胞，引起强烈的分子运动，产生特 殊音；志兰蕊怍鬲，保持60 - 80℃的温度促进组织蛋白凝固．影或血栓而封闭血管，从而导致组织萎缩、变性、 坏死、藐落，同时在健康组织上形成凝固层，起到止血著促进刨面愈合的作用。射频技术所利用的是电磁渡．电磁波与微波不同，波长较长，操作起来非常安全， 不用担心辐射损伤作用。射频治疗鼻出血具有无碳化、无烟雾的优点，操作时不影响视野，能精确找到出 血点，可以随意控制作用边界及深度。同时射频探头 接触组织不会产生鼻黏膜粘连，对创面出血有较好的止血效果。射频无功率叠加效应，某一点经照射后发生热凝固，再加大功率照射同一部位时不会出现热效 应，从而避免出现鼻中隔穿孔并发症。随着鼻内镜技术在临床上的广泛普及和应用，射频治疗为下鼻道穹 隆部出血的治疗提供了一种先进的手段。 利用鼻内镜下射频治疗下鼻道穹隆部出血，手术 视野滴晰，能准确找到出血部位，并且手术操作简单易行，止血效果好。鼻内镜和射频技术这两种方法相结合，避免了手术过程中因视野不清晰而导致的盲目操 作，缩短了手术时间，提高了手术的安全性。为了保障 手术效果应注意以下事项：①应用丁卡因棉片对鼻腔 黏膜进行麻醉时，要谨慎使用麻黄碱及肾上腺素等血管收缩剂，防止因其导致血管收缩而不能准确定位出血点[11]。②治疗时需时刻注意器械造成的损伤，不能位、长时间治疗，一般选择2档，2 -4秒。③对已经反复填塞的患者在射频治疗后需在创面上敷贴明胶海绵。④1次未止血成功时可再行2次治疗，在2次 治疗时需反复检查，对出血点加大治疗深度，且对出血点周围区域也进行相应的处理。⑤对由于凝血功能障 碍引起的鼻出血，不能采用射频等损伤性手术进行治疗，需采用对鼻黏膜损伤小的高分子膨胀止血材料进 行鼻腔填塞治疗12]。⑥对于精神比较紧张、身体素质 差、年纪大及高血压病患者，需要采用气道插管的全身麻醉技术，手术时要控制好血压，以免手术过程中出现 任何意外。 笔者采用鼻内镜下射频治疗下鼻道穹隆部出血有 许多优势：①鼻内镜下视野开阔、图像可以放大、照明 充足、投射角度多，能直视操作而没有盲区，能检查鼻腔全貔，提高了鼻出血常规治疗的效果。②射频治疗仪的射频探头纤细，可以根据需要弯曲，可以在深处狭窄的部位操作。③射频直接封闭出血部位血管以达到止血目的，对周围组织的损伤比较轻，术后不良反应 少。④减少了鼻腔黏膜由于凡士林纱条填塞而引起的医源性损伤，缩短了治疗和住院时间，减轻了患者的经 济负担。⑤手术简单易行，患者痛苦小，尤其适用于老 年人和儿童，减轻了患者恐惧心理，避免治疗不合作及不愿接受鼻腔填塞的情况，可有效减少老年合并高血压、动脉血管硬化及心脏病患者的并发症[13-15． 综上所述，鼻内镜下射频治疗下鼻道穹隆部出血迅速可靠、疗效好、微创、、迅速、简单、痛苦小、手术费用低、容易接受，明显优于鼻腔填塞、血管栓塞术和血管结扎术等传统止血方法，大部分患者可以直接 在门诊处理，抗生素和止血药物使用少，值得在临床上
应用。

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