胃癌的医学营养治疗

          胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，2010年我国胃癌新发病例40.5万，占全球胃癌发病的42. 6%，有32.5万死于胃癌。由于胃是人体非常重要的消化器官，当其发生恶性肿瘤病变时，主要的症状是消化道症状，常见症状包括：上腹部疼痛、恶心、呕吐、吞咽困难、呕血、黑便、早饱等，随之而来的也是营养问题的高 发生率。Pan等‘21的多中心研究表明，以体重指数≤ 18. 5kg/m2或血白蛋白<35g/L为营养不足诊断标准，26%的胃癌患者入院时存在营养不足，抗昝瘤治疗后 进行再次评估，营养不足发生率升高至39%。以NRS2002( Nutrition Risk Screening)为营养风险筛查工具，40%的胃癌患者在入院时存在营养风釜，治疗后进行再次筛查营养风险为65%。

          研究表明， 胃癌住院患者营养风险发生率为61%，营养不足发生 率为39%。营养风险及营养不足对患者：告床结局及 住院结局会产生不良影响。在治疗前存在雷养不足的患者治疗反应性差，治疗相关不良反应发主率增加，活动力下降，生活质量下降，生存期缩短。那么，医学营养治疗能否改善恶性肿瘤患者的结局？一项对进 展期肿瘤患者昀营养干预的研究显示，没有抗肿瘤治疗，仅在基础的症状治疗上给予积极营养支持治疗，患者的生存期显著延长[61。对于存在中重度营养不良胃肠道手术患者，给予积极营养干预可降低围术期死 亡率，降低并发症发生率一1。在常规抗肿瘤治疗基础上给予恰当的营养干预，能够显著提高生活质量。 见图1。然而，对于没有营养风险或营养不足的患者，给予营养治疗，不但不利于预后，还可能增加并发症发生风F列。因此客观评价肿瘤患者的营养状态十分 重要，评价后如何进行干预也需要有路径规范可循。  

          1 营养状态的评估及治疗原则

          医学营养治疗是指临床条件下对特定疾病采取的 营养治疗措施，包括对患者进行个体化营养评估（营养风险筛查及营养评定）、诊断以及营养治疗方案的制订、实施及监测[loi。有研究表明营养支持小组按照医学营养治疗路径进行常规工作，对肿瘤患者的营养治疗有利于改善患者的临床结局及住院结局。朝。其中营养风险筛查是重要的起始步骤，营养风险是指现 有的或潜在的与营养有关的导致患者出现不良临床结局（如感染相关并发症发生率增高、住院时间延长、住院费用增加等）的风险L12i。欧洲肠外肠内营养学会 (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPFN)摊荐应用NRS2002营养风险筛查量表对所有 住院患者进行常规筛查。如果存在营养风险，进行营养评定，包括：病史、膳食史调查、体格检查、人体测量、人体成分分析、实验室检查，根据评估结果制订营 养支持治疗计划。营养干预手段包括：营养教育（营养咨询、饮食指导、饮食调整）、肠内营养（管饲、口服 营养素补充）、肠外营养（补充性肠外营养、全肠外营 养）。无论哪种治疗手段，均应保证营养素的目标需要量。对于恶性肿瘤患者的能量需求，可按拇指法则进行估算[13]。对于能够下床活动的患者，按25 -35kcal/（kg．d）（非肥胖患者实际体重）估算能量，对于卧床患者，按20 - 25kcal/( kg．d)（非肥胖患者实际体重）估算能量{ 13 3。蛋白质按1 - 2g/（蚝。d）（非 肥胖患者实际体重）计算需要量． 
          2营养治疗手段由于早期胃癌发生营养风险的概率很低，常不需 要营养治疗，而中晚期胃癌则相反，很大程度上需要积极的医学营养治疗。根据不同的临床治疗情况， 所应用的营养治疗手段也不同，主要分为以下数种情况：局部进展期胃癌新辅助化（放）疗的营养 治疗、胃癌围术期营养治疗、术后辅助化（放）疗的营养治疗、不能手术的局部进展期胃癌及转移 性胃癌姑息性化（放）疗的营养治疗、无抗肿瘤治疗措施晚期胃癌的营养治疗、终末期胃癌的营养 策略。 图1 增加营养干预的抗肿瘤治疗显著提高患者的生活质量
          2.1局部进展期胃癌新辅助化（放）疗的营养治疗 此期患者主要是T3、T4期，治疗目的是通过新辅助化（放）疗提高RO手术率，因此是以为目的的，要保 证每日营养素的目标需要量，以维持理想体重并保持 稳定，从而更好地耐受化疗及手术。此期患者大部分由于胃部肿瘤病变较严重，从而影响正常进食，常存在 营养风险或营养不足，需给予积极的医学营养治疗。 如果患者能够进流食，没有完全梗阻，但摄入量不能满 足目标需要量，可以给予营养教育联合口服营养素补 充。研究证明癌症治疗期营养教育可以改善患者后，包括提高摄入量，减少治疗相关不良反应，提高生活质量,15lo me[x]ta分析表明口服营养素补充可以改善住院患者的营养素摄入量，增加体重，降低并发症发生风险，降低死亡率，缩短住院时间，降低住院费 用。如果患者在经营养教育联合口服营养素补充， 仍不能满足目标需要量，建议尽早置入空肠营养管行 管饲营养，可行胃镜引导下经鼻空肠营养管置入。有研究表明管饲营养较口服营养素补充能够提供更高的 营养素摄入量，改善由于消化道梗阻所导致的摄入量降低，从而改善患者预后Ll8]。如果患者不同意实施置 管，建议补充性肠外营养或全肠外营养支持。 
          2.2 胃癌围术期营养治疗评估术前的营养状况，是否存在重度营养风险。主要指标包括：6个月内体重 丢失>10%，主观综合性营养评估评定为C级，体重指 数<18. 5k~m2，血白蛋白<30g/L（无肝肾功能损害证 据），符合其中之一，建议给予术前营养支持10 - 14天，再行手术治疗|营养治疗手段包括营养教育联 合口服营养素补充或肠外营养，如果患者营养教育联合口服营养素补充不能达到目标需要量的60%，建议 给予补充性肠外营养或全肠外营养支持。等‘7一研究表明对于伴有中重度营养不良的胃肠道肿瘤患者，术前l周全合一肠外营养支持将降低围术期死亡率，降低并发症发生率。对于胸腹部大手术前， ESPEN指南建议给予含有免疫营养素（n-3多不饱和脂肪暖、核苷酸、精氨酸）的肠内营养支持，以降低并 发症发生风险。术中留置空肠营养管，尤其对于手术前有体重下降，或者预计术后10天内经口摄入量低于60%的患者，以利于术后早期恢复肠内营养，改善营养状况，促进围术期康复。围术期实践快 速康复外科理念，主要是从代谢及营养的角度考虑，包括：避免术前长时间禁食，术后尽早恢复经口喂养，将营养治疗整合到患者的整体管理中，血糖的有效管理， 减少能加重应激所致分解代谢或胃肠道功能损伤的因 素，早期活动。 
           2.3术后辅助化（放）疗的医学营养治疗性胃部分或全胃切除术后，大部分患者要经历体重下降，营养代谢受损，部分患者会出现中重度的营养不足。对于拟行辅助化（放）疗的患者，需要给予积极的医学营 养治疗，有利于患者术后康复及完成辅助治疗计划，从而提高整体治疗效果。如果患者胃肠道功能恢复，给予营养教育联合口服营养素补充。如果不能满足目标 需要量60%超过10天，给予补充性肠外营养支持，以 使丢失的体重逐渐恢复，并维持体重稳定。如果患者伴有胃排空功能差（胃瘫），给予经鼻胃镜引导下空肠营养管置入，进行全肠内营养支持，以满足营养素目标需要量。如果患者在1个月内胃排空功能不能够恢复，建议给予经皮胃镜引导下空肠造瘘术，行全肠内营养支持，并积极治疗胃排空障碍 
           

         2.4不能手术的局部进展期胃癌及转移性胃癌姑息 性化疗的营养治疗 在患者可以进流食号，给予营养教育联合口服营养素补充，以满足营养素吾标需要量， 维持理想体重并保持稳定。如经营养教言裴合口服营 养素补充不能满足患者目标需要量，并当现体重逐渐下降，或食后腹胀明显，伴有呕吐，建议给予空肠营养管置入，包括胃镜引导下经鼻一空肠管量入，或经皮胃镜引导下空肠管置入。如果患者空肠管不能够置入，或者患者拒绝管饲，可以考虑内镜下记忆兰支架置入， 继续给予营养教育加口服营养素补充
          2.5无抗肿瘤治疗措施的晚期胃癌的营养治疗 当 患者无手术、放疗、化疗指征，病情持续进畏，预期患者 生存期超过3个月，对这部分患者，有研究表明，积极的营养治疗能够提高患者的生活赝量，廷长生存时间。营养支持治疗方法包括：营养教育联合口服营 养素补充（高能量、高蛋白、软烂细碎的食物，必要时可制作匀浆膳）。不能满足目标需要量时，给予管饲营养，或记忆性支架置入。如果患者不能通过肠 内营养途径满足目标需要量时，或存在恶性肠梗阻，再次评估患者的预期生存期，如果超过3个月，给予肠外 营养支持。如果不足3个月，按终末期胃癌患者营养 治疗策略进行。  

          2.6终未期胃癌的营养策略 评估患者生存期因为疾病本身进展不足3个月，不建议积极的营养治疗，如 果能够口服，给予充分的口服营养素补充治疗，不建议为满足目标需要量的全肠外营养支持，不能带来明确 效益，可能带来更高的感染风险及代谢负担[13J。对于 这部分患者的营养治疗，需要反复同患者及家属沟通，司时要考虑医学伦理及其他社会问题。如果患者及家 吾强烈要求进行肠外营养治疗，需要权衡利弊，给予低 吉J量的肠外营养支持。 在我国，胃癌患者就诊时，约90%为中晚期，合荨营养风险比例较高，因此要高度重视患者的医学营 戛治疗，包括系统性营养评价及科学的治疗路径，从而维持患者理想体重并维持稳定，使患者能够大程度 之耐受抗肿瘤治疗措施，减少抗肿瘤治疗相关并发症， 提商生活质量，改善预后。

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         （本文编辑：盛多）