2型糖尿病合并垂体前叶功能减退症一例

          [关键词] 2型糖尿病； 垂体前叶功能减退症 
          患者，男，68岁。因“口干、多饮、多尿4年，意识障碍l小 时”入院，患者于4年前出现多尿、烦渴、多饮症状，当地医院查空腹血糖10.0 mn．ol/I．，餐后血糖16.1 mmol/L，诊断为“2型糖尿 病”。先后口服“消渴丸、二甲双胍、格列吡嗪”等药物治疗，病程 中饮食控制较差．血糖控制不满意，2年前改为诺和灵30R胰岛素早餐前20 IL、晚餐前16 IL皮下注射。近半年来，时有心慌、出汗、手抖等症状发生，发作时自测血糖1.2-2．Ommol/L，口服糖水后症状缓解：入院前l小时无明显诱因出现意识障碍，急查血糖1.7mmol/l_，经静脉输注葡萄糖后神志转清，收住入院：体格检查：身高170 cm，体质量60 kg，体质量指数20. 76 kg/m二，血压 116/86 mmHg，心率110次／分，神志清楚，精神差，表情淡漠，懒 言，眉毛稀疏，腋毛阴毛脱落，轻度贫血貌，心、肺、腹部无阳性体征，病理反射未引出。血常规提示血红蛋白( Hb)96 g/L，其余项目正常；尿、便常规无异常，血钾4. 09 mmol/l．，钠130.7 mmol/L． 氯95.3 mmol/L．葡萄糖11. 48 mmol/L;血、尿淀粉酶及肝、肾功能均 正常；总胆固醇3. 04 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.51 mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇1. 73 mmol/L;肿瘤系列检查无异常。血游离皮质醇< 26.6 nmol/L，24小时尿皮质醇17.6 yg;甲状腺功能检测示：游离三碘甲状腺原氨酸( FT，)1.3 pg/ml（括号内为正常值，下同，1. 60 -5. 78 pg/ml），甲状腺素(rr。)5. 31 pg/m1(6.40-24. 75 pg/ml)、促甲状腺激素(TSH)O. 38 yIU/m1(0.50 -4. 86lLIU/ml)；泌乳素(PRL) 18. 01 ng/ml;生长激素(CH)4. 88 ng/ml(0. 06 -5. 00 ng/ml)，促卵泡激素(FSH)1. 25 mlU/ml(l. 50 - 11.5mIU/ml)，黄体生成素(LH)1. 02 mIU/ml(1.1-8.2mIU/ml)，雌二醇( E2) 55 pg/ml(<60 pg/ml)，睾酮(T)2.0 ng/m1(2. 50 -10. 51 ng/ml)。垂体MRI检查示：垂体萎缩，后叶高信号消失； 心电图检查示：窦性心动过速110次／分；胸部拍片、腹部B超、 头颅CT、胰腺CT均正常。临床诊断：2型糖尿病、2型糖尿病合 并垂体前叶功能减退症、继发性肾上腺皮质功能减退、继发性 甲状腺功能减退、继发性性腺功能减退、电解质紊乱。给予 10%葡萄糖注射液静脉滴注，纠正低血糖，停用所有降糖药物，监测血糖仍在2 -3 mmol/L。明确诊断后予以激素替代治疗，口服强的松上午5 mg、下午2.5 mg，左甲状腺素钠片25 pug起始逐渐加量。血糖控制良好，电解质恢复正常，住院16天后出院。 出院两个月后随访，强的松上午5 mg、下午2.5 mg，左甲状腺素钠 片75 ILg每日1次，十一酸睾酮40 mg每日1次，皮下注射门冬30胰岛素早晚各16 IU，血糖控制良好，未再发生低血糖。 讨 论 临床上垂体前叶功能减退症时有报道，但2型糖尿病合 体前叶功能减退症，继发肾l腺皮质功能减退临床少见二：患者初病时空腹血糖10.0mmol/L，餐后血糖16.1 mmol/l.，糖尿病诊断明确。之后出现心慌、出汗、手抖等症状，测血糖1.2~： mmol/L证实为低血糖昏迷。经检查皮质醇、垂体一甲状腺轴三 体一性腺轴激素测定均低，故诊断垂体前叶功能减退症，继发性肾上 上腺皮质功能减退成立。这是导致低血糖的主要原因。激素替代治疗后，血糖控制良好，电解质恢复正常。糖尿病合并垂仁叶功能减退症也叫Houssay综合征，又称糖尿病消失综台，1930年Houssay首先提出，系在糖尿病经过中并发了垂体前i~， 能减退而使糖尿病症状减轻，对胰岛素敏感性增加，甚至发生-血糖。垂体前叶功能减退症多见于垂体病变，包括肿瘤 症、缺血、空泡蝶鞍和垂体自身免疫性炎症等；另一部分原发丘脑疾患，包括颅脑外伤、脑梗死等；也有不明原因的特发性功能 减退。糖尿病的血管损害可能是该综合征发病的病理基础， 少病例的病因与全身性动脉硬化累及垂体，造成血栓形成有关。当糖尿病血管病变导致垂体缺血时，垂体前叶受损体分泌的各种激素以及由垂体调控的靶腺激素水平下降，这一激素都是拮抗胰岛素的激素，具有升高血糖的作用，因此这些 素下降会引起糖尿病症状消失或是反复出现低血糖。糖尿病的 消失并非好事，是一种疾病掩盖了另一种疾病。 本例患者经激素替代治疗后糖尿病重新出现即属此种现象。糖尿病患者在一疗中发生低血糖应从饮食、运动、药物治疗等方面综合分析， 因‘5]，对于应用降糖药物剂量较小，而低血糖症状明显，甚至迷者更应仔细寻找其他原因，特别应关注垂体内分泌功能情况是否低下，并及时测定垂体及靶腺激素，以便及时调整治疗方象避免延误诊治造成危害。 
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          （收稿日期.2015-01-12） （本文编辑：张敏）