秦永方：《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》100讲
之8：DRG/DIP付费党和政府为何要求医院改革绩效？
秦永方：誉方医管创始人兼顾问
国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。伴随着全国各地DIP付费落地推行，倒逼医院DIP精益运营管理，实现医院高质量发展。鉴于目前DIP推行中，出现医院管理者“紧张”和“焦虑”，医务人员“恐慌”和“迷茫”的现状，适逢笔者主编的《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》协和出版社出版发行，结合笔者调研探索研究感悟，推出系列讲座100篇，与同道分享交流。面对DRG/DIP支付方式改革实施落地，党和政府为何要求医院改革绩效？
之8：DRG/DIP付费党和政府为何要求医院改革绩效？
2020年3月5日《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）正式发布，《意见》明确指出，完善医保基金总额预算办法，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
1、现行科室和个人核算方式与DRG/DIP支付方式“相悖”
现行科室和个人绩效核算方式，主要是与按照项目付费相适应，从核算公式可以看出，激励导向是“多做项目、多收入”才能多得的粗放式“增收驱动”发展模式。
（1）成本核算绩效核算模式
临床科室绩效工资核算=（科室核算医疗收入-科室核算成本支出）×绩效提取系数（@%）×关键KPI考核得分率
其中：科室核算医疗收入=科室医疗服务项目收入（有些协同收入也按照比例拆分或双算）×+科室医技检查收入×20-35%（各家医院不同）
科室核算成本支出=人员基本工资+社保费用+药品费用+耗材费用+设备折旧+其他费用（水电费级行政后勤费用摊销等，各家医院成本扣除有差异）
各家医院结合各科室情况不同，设定不同的绩效提成系数；
关键KPI考核得分率，各家医院结合情况不同设定指标，随着公立医院绩效考核的推行，各家医院都在引入国考指标。
主要特点：简单明了，对增收驱动效果明显，，激励科室关注增收，适度控制成本，只有多收入才能多得绩效。明显不足，由于医疗收费价格不合理，科室学科差异，医疗设备多少差异等问题，一些公益性科室收支结余亏损绩效偏低，导致内部分配关系失调。
（2）医疗项目点值核算模式
临床科室绩效工资核算=（∑医疗项目数量×医疗项目点值-可控成本）×关键KPI考核得分率
医疗项目数量=所有医技检查项目和医疗服务项目实际发生的数量
医疗项目点值=每个医疗项目的技术难度点值（在实际工作中有三种方法，一种是借鉴美国RBRVS本土化点值、一种2012年医疗服务价格点值、一种收入转换）
关键KPI考核得分率，各家医院结合情况不同设定指标，随着公立医院绩效考核的推行，各家医院都在引入国考指标。
主要特点：激励多做项目才能多得绩效，对可控成本扣除具有较高的敏感性，由于每个医疗项目都点值，不容易算清账，医务人员对医疗项目点值认同度较低，影响医务人员积极性发挥。
2、党和政府为何要求医院改革绩效
基于目前医院绩效核算方法，主要激励导向是增收驱动，与按照项目后付费的粗放式发展模式相适宜，其弊端也非常明显，推动看病贵，引发医保基金安全风险，进而影响社会和谐稳定的“大民生”，为此，党中央和国务院明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）指出，建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。医院可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用，更加注重发挥薪酬制度的保障功能。鼓励对主要负责人实行年薪制。
人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）强调，逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。明确要求，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。
3、DRG/DIP支付方式改革倒逼医院内生动力主动改革绩效
国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）强调，医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
DRG/DIP支付方式改革，从项目后付费向病组（病种）付费转型，是从“量效”到“质效和价值医疗”的飞跃，是基于医疗行业资源消耗平均水平的大数据分析，引入的内部人控制竞争原理，激励医院“控费、降本、提质、增效”，实现“三个转变和三个提高”，走精细化内涵质量发展之路，推动医院高质量发展。
DRG/DIP支付方式改革，医院内生动力主要来自于“三大方面”：
第一，病组（病种）收入设置了天花板，医院绩效核算方式必须从激励“多做项目、多收入”增收驱动，必然转型“控费”转型，否则激励多做项目，超支部分医保“不买单”，还要支付科室“绩效”，医院就会出现“双亏”。
第二，激励导向高技术高技术难度价值的病组（病种）倾斜，引导学科建设和医疗服务能力提升，体现医疗技术服务价值，获得较好的收益。
第三，激励降本增效，从激励粗放式“增收”到成本管控“增效”转型，在DRG/DIP预付费的条件下，如何确保医疗质量安全，优化费用结构推动“降本”增效。
