聚焦诊断评估和治疗策略，王荣教授解读中国糖尿病肾脏病防治指南丨CNA 2022

目前，随着糖尿病的患病率不断上升，由糖尿病引起的终末期肾脏病（ESRD）患病人数增加。全球范围内，ESRD患者中合并糖尿病的比例已从2000年的19.0%增至2015年的29.7%，其中新发ESRD中由糖尿病引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%。同时，me[x]ta分析数据表明，我国2型糖尿病患者的糖尿病肾脏病（DKD）患病率为21.8%。

DKD的防治值得肾内科医师关注。2021年我国发布《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021版）》，有助于临床医师对DKD患者进行规范化管理，从而改善DKD患者的预后。2022年7月23日，中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会（CNA 2022）会程的第二天，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）王荣教授对《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021版）》进行了深入解读，并明确了该指南的重点。

DKD的定义

指南建议DKD的中文名称为“糖尿病肾脏病”。DKD指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），主要表现为UACR≥30mg/g和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡，且持续超过3个月。

DKD的筛查与诊断

1.筛查时机与人群

不论是1型糖尿病还是2型糖尿病，若无特殊干预，患者在确诊后20年内都有可能进展为ESRD。若无特殊干预，50%以上的1型糖尿病患者会在10年内发展为ESRD，20年内则达到75%以上；而2型糖尿病患者中，接近20%会在20年内进展为ESRD。

定期筛查有助于早期发现、早期诊断，以延缓DKD的进展。其中，主要的筛查指标为蛋白尿，不论是1型还是2型糖尿病，患者都有可能出现微量或大量蛋白尿。指南病程5年以上的1型糖尿病和新诊断的2型糖尿病患者都应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。

2.诊断标注

目前DKD通常是根据存在白蛋白尿和/或eGFR下降，同时排除其他原因导致的CKD而做出的临床诊断。在明确是糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，满足以下任意一个标准即可诊断为DKD：

①排除干扰因素的情况下，患者在3~6个月内的3次检测中，至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20ug/min）；

②eGFR＜60ml/min/1.73㎡持续3个月以上；

③肾活检符合DKD的病理改变。

而在临床诊断DKD时，需注意明确糖尿病与CKD之间的因果关系，是否为蛋白尿正常的DKD（NADKD）、是否出现糖尿病视网膜病变（DR）以及是否为糖尿病患者合并非糖尿病肾病（NDKD）。

3.病理改变

DKD典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化，而肾小管功能和结构的改变包括管球反馈及转运机制异常、小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状边缘减少、上皮-间充质转化及萎缩等；间质及血管病理改变包括肾间质纤维化、炎症、小动脉玻璃样变性及动脉硬化病变。

4.DKD分期与并发症

DKD的分期参照CKD，其复查频率如下表所示。

在分期后，应根据风险程度和个体情况进行CKD并发症评估，当eGFR＜60ml/min/1.73㎡（CKD G3~5期）时，患者更容易出现CKD并发症，包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，并随着肾病进展而逐渐加重。DKD患者每次临床诊疗均应进行血压和容量负荷评估。在生化检测方面，CKD G3期患者每6~12个月检测1次，G4期患者每3~5个月1次，而CKD G5期则为每1~3个月1次。临床症状变化或治疗方案调整前都应该进行并发症评估。

在DKD筛查、诊断、评估中有5个要点：

①DKD通常是根据UACR升高和/或eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断；

②确诊DKD后应立即进行eGFR分期和蛋白尿分级（C）；

③当DKD患者eGFR＜60ml/min/1.73㎡时，应进行CKD并发症评估（B）；

④确诊DKD后应进行心血管、ESRD和死亡风险评估（A）；

⑤糖尿病合并肾损害的病因较难鉴别时，可行肾穿刺检查（C）。

DKD的治疗与干预手段

DKD的7大治疗策略包括一般治疗、控制血糖、控制血压、调脂治疗、降低尿白蛋白、中医中药和避免肾损伤。

1.一般治疗

一般治疗包括营养、生活方式和体重控制，这也是糖尿病和DKD治疗的基石。在营养方面，DKD患者每日总能量摄入为25~30 kcal/kg，其中碳水化合物供能占比50%~65%、蛋白质则为15%~20%。未透析患者的蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d，而透析患者则为1.0~1.2 g/kg/d。每日钠摄入量低于2.3g（氯化钠6.0g）；合并高钾血症的患者需严格限制钾盐摄入，并采取适当治疗措施。

在生活方式方面，患者需要戒烟或减少吸烟，每周至少运动150min（每周5次，每次30min），包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等有氧运动。此外，有效的体重管理是DKD治疗的重要辅助手段，超重和肥胖DKD患者更应加强管理。

2.血糖控制

糖化血红蛋白（HbA1c）＜6%或＞9%均会增加死亡风险，而强化降糖的肾脏保护作用需要较长时间（2~10年）才能出现。值得注意的是，在制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据患者情况制定个体化控制目标。

而DKD患者降糖药物的选择可参考以下流程图，总的来说2型糖尿病合并DKD的患者需优先考虑具有肾脏获益证据的药物。

3.控制血压

DKD患者的血压控制目标应进行个体化设定，DKD患者（特别是伴白蛋白尿）血压控制目标为＜130/80 mmHg，且舒张压不低于70mmHg。糖尿病患者血压在140/90mmHg时，可延缓CKD进展，但合并心血管疾病（CVD）或CKD进展风险较高的患者，血压应控制在130/80mmHg以下。此外，高危患者不建议强化降压，即收缩压＜120mmHg。

实现血压控制的重要手段是ACEI/ARB治疗，DKD伴高血压患者ACEI或ARB，但在使用ACEI时需注意：在不合并高血压的糖尿病患者中，ACEI或ARB作为DKD的一级预防；联合使用ACEI和ARB；血清肌酐>265 μmol/L时，ACEI或ARB的肾脏获益尚存争议。此外，在使用ACEI或ARB类药物期间，应定期监测UACR、血清肌酐、血钾，及时调整方案。一般认为，若用药2个月内血清肌酐升高幅度＞30%，则应停用ACEI或ARB。

4.调脂治疗

肾功能不全可能导致脂质代谢异常，而肾脏中脂质积累可导致DKD的进一步恶化，合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及全因死亡风险，减少肾脏不良事件。DKD患者降脂药物他汀类。

5.降低蛋白尿

目前降低尿白蛋白的措施包括：前列腺素E1或前列环素类衍生物；RASSi+己酮可可碱；RASS系统阻断剂+维生素受体激动剂帕立骨化三醇；中医中药。