周立新教授：青年卒中病因诊断的挑战丨CSA & TISC 2022

➤青年卒中的流行病学

青年卒中是18-50岁之间青年人中发生的卒中，包括缺血性卒中、出血性卒中等，缺血性卒中更常见且呈明显上升趋势。

➤青年缺血性卒中的病因学

青年卒中病因更为复杂，TOAST分型中其他原因和不明原因的比例较高，临床实践过程中，应用TOAST分型判断青年卒中病因后，还必须尽可能明确具体病因或机制，指导青年卒中治疗和二级预防。

由于TOAST分型对于指导已确诊青年卒中的病人的临床病因的诊断缺乏一定的指导性，我们根据自己的临床经验制定了分类的方法，但是目前还没有被国际国内的分类方法。结合血管病变、凝血异常、心源性卒中和其他原因，大致分为以下几类。

因此对于一个青年卒中的患者，尤其是合并了一个已知疾病的青年卒中患者，不能简单地将这个疾病归为卒中发生的原因，而是要仔细地分析本次卒中的病因和机制，从而制定针对性的治疗或者二级预防的策略。

青年缺血性卒中的病因诊断思路

➤辅助检查

随着对青年卒中的认识和重视程度增加，大量辅助检查被无选择的应用于青年卒中患者，然而也因此造成时间和资源的浪费，所以更应该遵从一定的诊断流程或者诊断思路，通过寻找到的线索去有选择性地安排检查。

➤青年缺血性卒中诊断检查的价值

心脏超声、血管影像、结构影像的诊断价值非常高，因此应该首先安排这些检查。如果之后还不能明确诊断，仍应根据提供的线索安排进一步的检查。

脑脊液、基因筛查、血管炎等检查，在常规的筛查过程中价值较低，因此不应该无选择地应用。在临床诊断中，应首先考虑常规病因，再考虑罕见病因。

➤临床线索

详细地询问病史，包括仔细查体，同时要结合病人的性别、年龄等特征寻找病因诊断的一些线索。

➤青年缺血性卒中的人口学特征

➤青年卒中的病因/危险因素具有明显性别差异。

➤青年卒中的病因/危险因素具有明显年龄差异。

➤青年卒中患病率及病因分布有明显种族差异。

➤PUMCH单中心青年缺血性卒中队列——病因性别年龄差异

61.7%的患者存在至少一种经典脑血管病危险因素。

➤影像线索

➤梗死病灶分布推测责任血管

➤梗死病灶特征推测病因机制

➤从血管狭窄特征推测卒中病因机制

➤影像病变部位

➤是否存在一个血管供血区（大血管原因：动脉粥样硬化、夹层、畸形等）。

➤是否前后循环左右半球均受累（心源性、肺pavm、主动脉弓硬化、夹层、畸形等）。

➤影像病变特征

➤是否合并出血病灶或者cmb

➤是否有新有旧

➤是否伴强化病灶

➤青年心源性栓塞的诊断

心源性卒中比较少见，血栓常来源于心腔内血栓、瓣膜表面附着物、反常栓塞。

➤PFO相关青年卒中诊断决策

确定封堵术是否获益是临床决策重点。

➤青年隐源性卒中

因各地区医疗条件差异等原因，不同研究显示隐源性卒中在青年缺血性卒中中的比例存在很大差异，约占5.9%到33%不等。

针对隐源性卒中，应给予患者规范的抗栓治疗，同时排查有无可控的危险因素，在控制了这些危险因素之后，即便病人是隐源性卒中，在一定程度上还是能够进一步降低卒中风险。

除此之外还要避免因评估不全面导致的隐源性卒中。

➤青年缺血性卒中的危险因素及潜在机制

与老年卒中相比，青年卒中的危险因素更为复杂多样，因此控制传统危险因素尤为重要。对于一些隐源性卒中或是一些个体的患者，全面排查可能存在的危险因素或是潜在的治病机制对于病人的个性化治疗其实是非常重要的。

近期有一些研究，将针对既往为儿童缺血性卒中的危险因素的分型应用到青年卒中的队列中，发现很多患者都至少有一种或者是一种以上的危险因素，控制了这些危险因素之后，在病人的病因还是不明确的情况下，仍然能够降低卒中复发的风险。

总结

➤青年卒中持续升高的发病率，需引起重视。

➤青年缺血性卒中病因/危险因素复杂多样，诊断存在挑战。

• 传统危险因素及动脉粥样硬化——常见。

• 重视病史，结构影像，血管影像和心脏检查等提供的诊断线索。

• 诊断过程应根据初步线索，合理安排辅助检查。

➤亟需开展中国青年卒中的病因，急性期治疗及二级预防的专项研究。