血培养质量改善在抗菌药物科学管理中的价值

血流感染是临床常见感染之一，其发展迅速，在出现发热症状后短短几个小时即可从单纯的菌血症进展为脓毒血症，甚至发展成为感染性休克。

但据美国疾控中心CDC的统计报告称超过50%的抗菌药物的临床使用是不必要或不正确的；而且大约有25-30%的患者接受了不正确的起始抗菌药物的经验性治疗。

以诊断为导向的血培养流程优化：中国科学技术大学附属第一医院经验

1.1 以诊断为导向的血培养流程优化进程

2020年以前，我院在血培养流程上存在非常多亟待解决问题，包括采血量监测率不达标，双瓶双套送检率仅在25%左右，采血过程中污染率高，75%标本在采血3小时后才送达微生物检验室，夜间送检的血培养无人接收，不能及时处理阴性血培养瓶，TAT时间较长，报告内容过于简单，不能提供采血量及报阳时间等重要的信息，危急值报告仍需电话通知，手工登记，不易统计督查等不足。因此我科于2020年3月引入全自动的血培养仪VIRTUO以及新LIS系统，以此作为我科对血培养流程优化的第一阶段。

我院于2020年12月正式启动了以新技术为基础的血培养流程优化程序，包括：（1）血培养瓶全自动上瓶;（2）7/24小时急诊卫星血培养站的建立；（3）血量多维度实时逐瓶监测并反馈给临床；（4）实现阴性瓶的自动卸载、自动审核、自动发送临床；（5）阳性血培养危急值和二级报告通过LIS系统实时发送到临床；（6）报告单体现血培养瓶采血量与报阳时间；（7）下午增加一次阳性血瓶鉴定和药敏上机及发报告时间。直至2021年7月我科引入FAN Plus血培养瓶后，我院血培养流程进入了3G阶段。

1.2 血培养流程优化带来的质量提升

1.2.1 质量提升1：降低上机延迟

为了解决血标本送检后处理延迟的问题，我院强制将“采集时间”扫入LIS系统，并且引进了VIRTUO全自动仪，使送检血瓶可以及时上机，并可优先处理急诊阳性血培养瓶。这几项优化，不仅使系统中血瓶的采集时间标记率从原先的40%提高到99%，而且使75%的送检血瓶从采血送检到上机的时间降低到3小时之内。

1.2.2 质量提升2：多维度血量监测，提高标本质量

采血量是影响阳性血培养的重要因素，保证足够的血量可以采用双侧静脉穿刺采血每侧2瓶（需氧瓶+厌氧瓶）。我院通过引入划时代血培养仪VIRTUO，不仅实现了对每一瓶采血量的实时监测，而且可以详细的分析整体血量采集合适、不足及过量的占比；并通过MYLA系统提供统计报告和血培养报告，按科室定期反馈血量监测数据，并给出血量监测趋势统计图，显示月监测血量采集趋势。定期自动生成的统计报告可以协助医院科学管理抗菌药物的应用。

此外我们还特别将“成人血培养瓶佳采血量10 mL”等加入申请单中，目前的血量监测比例不仅高达95%，而且整体采血量合格率也提高。

1.2.3 质量提升3：高质量危急值报告，二级与三级报告实时发送并提醒临床

血培养报告单对指导临床有着不可或缺的作用。我科根据我院血培养流程特点重新制定了报告的内容。从原来的一级报告制度进化到现在的三级报告制度。当培养报阳后即进行革兰染色，染色结果作为一级报告在血瓶接收后约1天内就能通过LIS发到临床一线。而且通过阳性血培养的优先转种处理并增加当天菌膜二次质谱致病菌株快速鉴定结果作为二级报告发出；三级报告是包括药敏结果的报告。这样使得三级报告缩短近25.5小时。实现了提供及时有效的实验室证据，助力临床尽早做用药方案的调整。

1.2.4 质量提升4：阳性TAT缩短近1天

我们发现，新流程实施前后的VIRTUO上机从12分钟下降为9.3分钟，培养时间从使用标准血瓶的21.8小时减少到FAN Plus血瓶的20.6小时，待卸载时间从2.54小时减少为0.98小时，总TAT时间从90小时减少到70.5小时。此外，培养报阳2.8小时就可以提供一级报告，10.3个小时就可以出具质谱快速鉴定结果的二级报告，从而让临床一线科室在血培养送检后1到1.5天即可收到菌株相关信息，进而可以及时调整临床用药方案。

1.2.5 质量提升5：病原谱更广，敏感率提高

我院重症医学科的血培养流程优化后，不仅使双套双瓶送检率从5.89%提高到40.23%，而且也使阳性检出率从10.44%提高到19.15%。此外，我们发现新技术与新流程不仅能分离出更多致病菌株，尤其是敏感菌株，同时分离到更多血流感染少见菌株，细菌如缓症链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌，酵母样真菌如热带假丝酵母菌、近平滑念珠菌等。

1.3 血培养质量提升带来的临床效益

我院急诊科对新流程使用前后的血培养送检进行对比分析，发现新流程实施后，临床抗菌治疗过程中调整用药的比例增加（从17%增加到27%）；而且用药调整时间缩短至血培养送检后0.96小时；此外新流程使得新增抗菌药物使用比例明显降低，而停止用药比例明显增加。虽然这个研究样本量比较少，但从统计趋势上看，血培养的新技术与新流程正在改变血流感染的临床诊疗效果与临床实践模式

讨论

血培养的基础是血培养瓶。实验室血培养瓶替换为优化抗菌药物吸附性能的专利APB树脂吸附血培养瓶（FAN plus）。不仅提高病原菌，而且加快了检出时间，降低了抗菌药物使用对血培养的影响。

同时引进的质谱技术，能够将相同或相近的菌株准确区分开，快速鉴定出多种细菌的不同类型、属性及种类等，；也可以发现新型病原菌。此外临床实践证明质谱药敏检测具有极高的准确率，且可以大幅度降低技术人员的劳动成本。进一步提升微生物鉴定工作的效率与准确性。

再则，传统的血培养流程需要11步完成。而新的血培养全自动血液培养系统BacT/ALEAT® VIRTUOTM 上瓶简化为1步。从根本上解决了夜间血培养上机难题。

传统血培养中另外一个的问题是采血量过度或不足。我们发现通过持续的临床科室再教育培训，各个科室的双套血瓶占比都有明显增加，特别是重症医学科增加幅度近8倍。双套送检提高的同时，而且使采血量合格率提高。同时也进一步缩短了TAT。Bact/Alert VIRTUO®相较于Bact/Alert 3D的系统阳性报警时间（Time to Detection，TTD）缩短了近4个小时。此外，通过MYLA系统实现微生物实验室整套自动化设备无缝对接，保留了原始数据的完整性和溯源性，可以持续提高血培养的临床实践。

快速血培养报告也明显的促进临床结果的改善，减少住院时间，降低诊疗过程中的各种费用。

总结

新技术提升了血流感染诊断效率，为临床快速诊断和优化治疗提供病原学依据，能够提升我们的抗菌药物的早期合理使用，减少经验性抗菌药物治疗或抢先治疗的失败率，对重症患者更具有实际临床意义。