儿童脊索瘤的质子治疗优势是什么？耐受性好，远期副作用小

1、儿童脊索瘤与成人脊索瘤有什么不同？

脊索瘤是一种罕见的原发性骨肿瘤，起源于斜坡、椎骨和骶骨。尽管发病多见于成人，但这种肿瘤也可能会发生在儿童身上。脊索瘤在40岁以下患者的发病率仅占5%。所有儿童颅内恶性肿瘤中所占比例为0.1%至0.2% 。

儿童脊索瘤多起源于颅底斜坡，肿瘤导致单侧或双侧外展神经麻痹，患儿可能出现头疼和复视。

斜坡脊索瘤可向鼻咽部生长，导致鼻塞、鼻出血或吞咽困难。严重进展的斜坡肿瘤可能导致内分泌紊乱、视交叉压迫和视力障碍。

下斜坡肿瘤可压迫脑干或累及枕骨大孔，诱发后组颅神经功能障碍甚至危及生命。

脊柱、骶骨脊索瘤可引起相应部位的疼痛或神经根病变，并导致膀胱和肠道功能障碍。

尽管脊索瘤很少发生播散转移，但儿童脊索瘤转移的风险可能更大。一项以12名脊索瘤患儿为对象的研究发现，12名中的7名（58%）发现了转移灶。另外，转移的发生率可能和年龄相关，57.9%的转移发生于5岁以下患儿，5岁以上儿童的转移发生率只有8.5%。因此，有研究者认为，儿童脊索瘤比成人脊索瘤更有侵袭性。

关于儿童脊索瘤的预后是否更差存在争议。有些研究在儿童脊索瘤中观察到手术联合放疗后的一些特别有利的预后结果。但在非常年幼的患儿中有时会出现极具侵袭性的非典型或去分化型脊索瘤。去分化型是一种高度恶性的脊索瘤类型，多见于骶尾部，这种类型的死亡率较高，特别是年轻患者。

2、儿童脊索瘤放疗中存在的问题

脊索瘤通常位于关键结构附近，例如颅神经、脑干、脊髓、视神经通路、动脉、脑实质和骨盆等。尽管外科手术技术取得了长足进步，但很多患者依然难以实现完全切除。因此，术后辅助放疗一直是改善预后的主要手段。

与单纯手术相比，手术联合术后放疗的年轻患者的预后有所改善，两者的生存率分别为40%和77%。但脊索瘤是一种对放射线不敏感的肿瘤，可以耐受45~60 Gy的放疗剂量，对高于60 Gy的剂量才有反应。并且由于脊索瘤的位置与上述关键器官很接近，放疗剂量的增加常伴随着风险，剂量覆盖率也会受到影响。

适形光子放射技术，例如调强放疗 (IMRT) 、立体定向放疗等，对肿瘤周围脏器的保护无法做到佳。尤其是当目标的照射剂量很高，同时存在大面积的低剂量区的时候。

对于儿童来说，任何放疗都可能带来二次原发恶性肿瘤的风险。一项中位随访时间6.9年的视网膜母细胞瘤的研究表明，光子放疗与十年后恶性肿瘤14%的累计发病率升高有关。

除了二次肿瘤之外，约80%的儿童中枢神经系统肿瘤幸存者在治疗后面临着多种健康状况，影响着他们的听力、认知和生活质量。

3、儿童脊索瘤的粒子线（质子重离子）放疗

现在，粒子线（质子、重离子）治疗已成为儿童、成人脊索瘤患者术后治疗的重要手段。质子、重离子的特点是远离照射目标的剂量会急剧下降，与光子放疗相比，粒子线放疗的照射体积会减少，因此对肿瘤周围正常组织的影响较小。

重离子和质子的剂量选择性更高，特别是对于脊索瘤，质子的剂量范围可达到64~79 Gy，远高于光子。

重离子通过不同的放疗分割方案也获得了类似结果，但重离子的放射生物学效应存在不确定性。特别是对于儿童，人们普遍担心二次离子有引发二次原发恶性肿瘤的风险，因此对于重离子治疗儿童还需要进一步评估。

4、质子治疗儿童脊索瘤的效果

质子治疗已被证明可以在儿童脊索瘤中实现更高的局部控制率，并降低晚期副作用的发生率和严重程度。

根据美国麻省总医院公布的数据，质子和光子治疗10年后二次原发恶性肿瘤的累计发病率分别为5.4%和8.6%。因此，质子引发继发性恶性肿瘤的风险更低。

关于质子治疗儿童脊索瘤的效果，所有的儿童脊索瘤研究都获得了出色的局部控制 (LC)、总生存期 (OS) 和晚期毒性率。

例如，瑞士PSI对术后或活检后，接受了笔形束质子治疗的26名颅底肿瘤患儿（19名脊索瘤和7名软骨肉瘤）进行了统计，五年局部控制率和五年总生存率分别为81%和89%。其他研究也获得了类似的良好结果。

尽管脊索瘤在低龄患儿中可能表现出更强的侵袭性，但大多数接受手术和术后质子放疗的儿童颅底脊索瘤（包括经典型和软骨样脊索瘤），总生存期比类似肿瘤的成人患者更好。儿童的总生存期达到平均随访7.25年的为81%，成人的五年总生存率为55%。

另外，质子治疗的耐受性。一项对10名术后接受质子治疗的颅底脊索瘤患儿平均随访36个月的研究表明，仅有1例垂体功能不全、1例局灶性脱发、1例中度听觉障碍和1例左臂神经感觉障碍。在多项研究中，毒性（G3-G4）（例如脑坏死、肌肉纤维化）的发生率很低，也没有与质子照射相关的继发性肿瘤的报告。

总体而言，与成人相比，儿童脊索瘤显示出了更好的总生存期和晚期副作用发生率，这可能体现了质子在儿童群体中的有效性。

5、对于儿童脊索瘤来说，被动散射法和笔形束扫描哪个好？

目前质子的传输技术主要有三种：被动散射、均匀扫描和新的笔形束扫描（点扫描）。我们听说的较多的是被动散射法和笔形束扫描。

被动散射的优势是剂量传送速度更快，射野内的剂量均匀性好，并且剂量分布几乎是同时的。但是，被动散射可能需要进行剂量补贴，才能实现对风险器官的佳保护，这可能导致射野匹配的重大不确定性。

笔形束扫描的照射区域由一个一个的点组成，通过这种点扫描技术可以实现剂量调强。对于颅底、脊柱等形状复杂的肿瘤来说，使用笔形束和质子调强，可以提高适形性。

另外，笔形束扫描产生的二次离子（例如中子）是少的，二次离子会增加二次原发肿瘤的风险。因此，对于儿童来说，笔形束扫描可能有其相应的优势。