从医疗改革的过往看医疗改革的未来

医疗作为社会民生的三驾马车之一，作为与百姓生活息息相关的核心领域，其任何的变动或改革都会引起民众“蝴蝶效应”般的回应，成为万众的焦点，对于政策制定者来说，事关国家、社会的安全稳定和繁荣，不可不察也。

一、医疗改革的过往

生老病死是民生大事，却均与医疗有关。因而，医疗是大的民生，医疗改革就是大的民生改革。自新中国成立以来，我国一直在寻找一条适合中国特色的医疗服务道路，为此制定过不同的医疗保障制度和体系，主要分以下三个阶段：

1.新中国成立之初的免费医疗。

我们仿照前苏联，建立了城镇职工、居民免费医疗，农村居民合作医疗的保障体系，依托计划经济体制下的“小社会、全体系”进行医疗服务，依靠广大的赤脚医生实施网格式、“点线面”式的区域保障，满足了老百姓初级的医疗需求，其中赤脚医生曾被联合卫生组织作为第三世界的典范向全世界推广。

2.改革开放的保险医疗。

建国初期的“国有国医、厂有厂医、乡有乡医”的医疗服务模式确实能够覆盖到绝大部分人群，但带来的一个核心问题是服务质量的不均衡，这种以人群职业、居住地分类的医疗模式与以疾病类型的分级诊疗是完全不同的，它的执行和运转依靠计划经济体制下的“计划”，一旦计划经济本身发生改革，医疗保障模式就必然受到波动。以吹响改革开放号角的十一届三中全会召开后，国家建设的重点转移到以经济建设为中心后，首先受到冲击的是国有、集体企业，企业的铁饭碗打破后，市场经济的洗礼让很多企业失去了利润空间，也无法承担起企业职工的医疗费用。在农村实行的土地联产责任承包制，让农村集体经济哺养的“赤脚医生”失去了经济来源，也活不下去了。当旧的医疗服务模式无法进行下去的时候，医疗改革便接踵而至。这一轮医疗改革的参照物变成了西方发达经济体医疗服务模式，从城镇职工开始入手，建立了医疗保险制度，设立了医疗保障基金，用新型农村合作医疗取代老的农村合作医疗，初步建立了医疗保障体系。

3.新时期的全民医疗。

随着经济社会的发展和人们对健康需求的“渴望”，改革开放后建立的医疗服务体系虽然倡导以疾病严重程度作为在不同级别医疗机构就诊的依据，但却并没有从制度和政策层面进行强制。相反，任何患者都有选择就医场所的自由。为了获得更好的优质医疗服务，患者争相涌入大型医疗机构、城市医疗机构，不断拥挤的人群推升了医疗服务的价格，导致了“看病难、看病贵”。于是，另一场医疗改革便迫在眉睫。本轮医疗改革从两个方向入手，一个方向是改革医保基金的支付方式，从过去的以项目支付为主转变为以分值付费为主；另一方向是医疗机构内部的改革，从绩效分配方式，优质医疗资源均衡，分级诊疗落实等方面用力。同时，把城镇居民和农村居民医保合并为居民医保，真正建成了符合中国特色的全民医保体系。

二、医疗改革方向中的未来

从马克思主义辩证唯物主义的观点来看，医疗改革没有终点，永远都在路上，需要结合时代的变化，持续不断进行调整，但制度设计、经济发展、人们需求等会约束医疗改革的总体方向和变革边界。可以预见，未来医疗改革将有以下几个特点：

1.政治体系决定医疗改革的主要属性。

我国已建立了覆盖全社会所有人群的基本医疗保障体系，这一制度是开创性的，是与全球213个经济体完全不同的医疗服务体系。我们没有建立西欧等发达国家的免费医疗保障制度，也未照抄照搬美国的医疗保险制度，而是借鉴各个国家形成的医疗保险、大病统筹、医疗救助等一体化综合保障模式，其根源既有我国的具体国情，更重要的是社会主义国家制度决定的。这一制度把社会的公平公正和全社会所有人群放在重要的位置；这一制度坚持以公立医院为主体的服务架构。因而，未来医疗改革坚持以公立医院为主体的结构特征是不会改变的，医疗服务的国家行为特征也是不会改变的，保障全社会所有人群享有的健康权利只会越来越好。医疗改革的方向就像消除贫困一样，会聚集消除医疗服务领域的“贫富”差距，让所有人员享受政策的优越性和医疗进步的红利。

2.经济基础决定医疗改革的主要特征。

任何的改革都不是凭空产生的。改革作为上层建筑，必须有经济基础来奠基，依靠经济发展来实现。回顾我国从新中国成来以来所有医疗保障的方式，以及推动医疗改革的动力，背后都有经济的影子。建国之初，我国实行以计划经济为主导的经济制度，伴随的是计划经济特点的计划医疗；改革开放后，引入市场经济。这一时期出现的医疗保险、社会办医是市场经济的产物。新时期，我国GDP总量跃居世界第二，将发挥市场在资源配置中的决定性作用，推动供给侧改革，实现内外两个循环。此时，医疗改革的方向同样是让医疗资源在医疗改革中发挥主导作用，把医疗资源的再分配作为供给侧医疗改革一个措施。从这一规律来预测，今后医疗改革方向一定与经济发展、经济基础、经济特征相互对应，相互适应，相互成就。

3.健康需求决定医疗改革的主要任务。

医疗的服务对象是人民群众，守护的是人民群众的健康，这是医疗服务的终点与起点，更是医疗改革的立足点和着力点。建国之初的前苏联式计划医疗，是建立在经济基础相对薄弱、西方医疗服务体系尚未完整建立的基础上，采用了免费医疗、职工医疗、乡村医疗的服务模式。然而，这一模式是建立在计划经济的基础上，它本身限制了人民群体自由选择医疗资源的权利，也等于制约了人们向往更好健康的追求，尤其当改革开放后，各类资源可以全社会流动后，人们更希望获得好的医疗资源。这时，医疗改革便朝着允许患者自由流动、自由选择、自由就医，以市场经济和市场服务的模式，为人民群众提供多样性的医疗服务。然而，患者未加辨别、一味地追求优势医疗资源。导致了大量患者涌入大型医院，推高了服务价格，造成了看病难看病贵的问题。此时医疗改革的任务便是分级诊疗和优质资源的再分配，这也是当前医疗改革正在进行的事。未来，当我们实现中华民族伟大复兴，以及2035年远景目标后，医疗改革的任务仍然围绕人民群众的健康需求，把按需治疗和按级治疗融合起来，更好地保障人民群众不断增长的健康需求。

4.提升效率决定医疗改革的主要手段。

如果把医疗改革分为宏观和微观两个维度来看。那么，国家层面的医保改革、三医联动、公共卫生体系的建立则是宏观环境方向的改革，是结合政治、经济制度和人民群众需求来推动的。而医疗机构内部改革则是内环境和微观环境的变革。医疗服务的本质是服务，这与其它服务业的发展规律是一样的，同样遵循效率优先、效益第一的原则。因而，围绕如何提升医疗服务的效率和效益同样是医疗改革之身要努力实现的方向。如果分析当前正在执行的集中采购、取消公立医院“回款权”、实行新绩效改革等具体改革措施，均是在提升医疗服务的效率、医保基金利用的效率、百姓享受价值医疗的效率，相信未来的改革仍然会在这一基础上进行，这是医疗服务行业的经济属性、市场特征决定的。

5.民众焦点决定医疗改革的主要方向。

人民群众的健康需求是医疗改革的主要参考物，但任何好的制度需要好的执行和落地。人们需要干净整洁的环境，胸怀仁心的医务人员，舒心安心的诊疗体验，这是民众关心的焦点，更是医疗机构内部本身应努力的方向，但如果在服务理念上发生偏移，尤其是医疗服务中的支点：医务人员，其自身出现职业道德问题，那将严重侵蚀人们的期望，出现不正常、畸形的医患关系，损害的是国家公信力，产生社会信任危机，引发社会问题。如当前正在进行的医疗反腐，实际上也是医疗改革的一个部分，起到净化医疗行业内部的风气，树立正确的服务理念和价值观，更是对应民众关注的焦点，损害的是极少数人的利益，获益的却是整个医疗服务群体和患者的利益。可见，老百姓未来关注什么，医疗改革就会向什么方向前进。

未来的医疗改革一定与我国现有政治制度、经济基础相适应，以价值医疗为牵引，把疾病分类作为供给侧改革的坐标，向提升医保基金使用效率，回归医疗服务的福利属性，增强民众的幸福感等方面发展，从而建立起一套我国独有的、具有中国特色的医疗保障体系，这或许就是未来医疗改革的方向。