DRG付费下，这五个原因导致病例被分入歧义组

病例被分入歧义组的根本原因是医疗机构对《医疗保障基金结算清单》的填写要求不够重视、对填写规范不够了解所致，主要表现为主要诊断选择错误、上传不需要填报的手术操作、操作与诊断无相关性、故意进入歧义组等方面；小部分因分组方案欠完善所致。

（一）主要诊断选择错误

根据《医疗保障基金结算清单填写规范》说明一：主要诊断选择要求，“4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致”。医疗机构在有手术操作上传时，填报了与手术操作不一致的主要诊断，如开展“分子靶向治疗”主要诊断为“肺部感染”、开展“单侧甲状腺叶切除术”主要诊断为“颈部淋巴结继发恶性肿瘤”、开展“男性会阴切开引流术”主要诊断为“直肠周围脓肿”、开展“流产后电吸刮宫术”主要诊断为“子宫肌炎”等。

（二）上传不需要填报的手术操作

违反说明三：手术和操作填报要求中“无需填报和编码的原则”，在一次住院期间，大多数患者都需要执行的常规操作，这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其他相关操作反应出来（对某个特定的诊断或操作是诊疗规范标准中的必然之选）。医疗机构违反上述原则上传相关操作。如主要诊断“急性白血病”上传“骨髓穿刺术”、主要诊断“心力衰竭”上传“心肺复苏”、“病毒性肺炎、外伤性牙缺失”上传“拔牙术”、上传“呼吸机治疗[小于96小时]”等。尤其是部分操作是针对其他诊断进行时，这部分医疗资源的消耗可以通过其他诊断反应出来，此时针对其他诊断开展的操作便不需要上传。（医保结算清单≠病案首页好的体现）

（三）操作与诊断无相关性

医疗机构开展的操作非主要诊断或其他诊断的诊疗常规操作，如“轻偏瘫”开展“喉镜检查”、“肋骨骨折”开展“经纤维支气管镜检查”、“2型糖尿病伴血糖控制不佳”开展“喉镜检查”等。

（四）分组方案欠完善

部分病例的主要诊断、主要手术操作无异常，但因分组方案欠完善而进入歧义组。如“大隐静脉曲张”开展“大隐静脉主干激光闭合术”、“慢性肾衰竭”开展“血液透析”、“手术前恶性肿瘤化学治疗”开展“静脉输液港植入术”等。

（五）故意进入歧义组

医疗机构病例费用超过标准结算费用较多，以等级系数为Ⅲ类的医疗机构为主，病例未达到“高倍率”（等级系数为Ⅲ类的医疗机构设置为3倍）。为了降低该病例费用的“亏损”，故意选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码，使该病例无法正常入组，人为进入“歧义组”。