紧密型县域医共体建设的高州探索

2017年4月，国务院办公厅发文指出，各地要因地制宜，逐步形成多种形式的医联体组织模式。至此，“医疗联合体”成为“热词”，被赋予了推动深化医改的使命，以打通优质医疗资源和基层百姓的隔阂，切实解决看病难、看病贵的顽疾。

2023年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。《意见》提到，完善乡村医疗卫生体系，是全面推进健康中国建设的迫切要求，也是全面推进乡村振兴的应有之义。

2022年8月2日，广东省人民政府办公厅发布《广东省紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展行动方案（2022—2025年）》，明确到2025年，全省开展县域医共体建设的15个地市70个县（市、区）基本建成目标明确、权责明晰、分工协作、服务优质、有效运行的县域医共体，大部分县（市、区）的县域内住院率达85%左右，县域内基层就诊率达到65%以上。

作为“广东省高水平医院”“三级甲等医院”，高州市人民医院的医疗服务竞争力位居全国县域医院前列。该院不断完善县域医共体“总院+分院”组织架构，以长坡分院为探索，夯实医联体建设，逐步实现行政、人员、财务、质量、药械、信息等六个方面的统一管理，发挥云端技术优势把远程医疗推广延伸到基层，将健康预防关口前移到农村，大力推进“一网双村”品牌建设，着力提升县域医疗卫生服务水平，实现人民群众“头痛脑热在镇村解决、常见病多发病在市县解决”的工作目标。

该院获评全国现代医院管理制度试点医院、广东省高水平医院重点建设医院、广东省公立医院改革与高质量发展示范医院（全省共25家）；连续两年荣登全国县级医院100强榜首，DRG能力指数排全省第21名；顺利通过“三甲”复审，“国考”居B++方阵，获批博士后科研工作站。县域内住院率连续多年保持95%左右，提前4年实现了大病不出县的医改目标。2016年3月中央改革办专题刊发“高州医院探索山区县级公立医院综合改革新路子”的经验，肯定“高州医院平价治大病，实现大病不出县的经验值得推广”，称高州医院“改革取得成功”并专报中办、国办、中央深改组和国家各部委。

高州市人民医院通过“云端技术”建立县镇村乡村医生可视化远程教学、问诊平台。高州的32家乡镇卫生院、卫生服务中心和439个行政村卫生站共享城里三甲医院的专家。专家线上面对面指导分级诊疗和远程培训乡村医生，通过大数据平台对镇村居民进行慢病管理。

政府主导全市一盘棋统筹考虑

国家卫生健康委消息，我国在800多个县市区试点建设“紧密型县域医共体”，推动优质医疗资源下沉，方便基层群众就医。

“紧密型县域医共体”，是指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，构建三级联动的县域医疗服务体系，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。医共体内医生上下流动、患者双向转诊。推进家庭医生签约服务，将县级医疗机构专科医生纳入家庭医生团队，重点服务老年人、孕产妇、残疾人以及高血压、糖尿病等慢性病患者。加强远程医疗和信息化建设，逐步实现基层检查、上级诊断。

在县级医院都在忙着推动紧密型医共体建设时，高州市人民医院另辟蹊径，以“互联网+医共体”模式推动医共体建设。这是继福建三明紧密型医共体外的另一种医共体形式，受到了国家卫健委的肯定。

“国家卫生健康委提到的‘紧密型县域医共体’，各地探索的路径不一结果相同。按照县域内住院率和县域内基层就诊率的相关指标，高州医院五年前就达到了。”高州市人民医院院长朱秀龙表示。据悉，高州2016年以来连年县域内住院率在95%左右，高居全省第一，提前4年实现“大病不出县”医改目标。

“我们和长坡分院属于紧密型医共体，和其他卫生院组成‘互联网+医共体’。”朱秀龙介绍，通过选派一批医疗业务骨干驻点帮扶长坡分院，每年一轮换，派出专家挂职任分院副院长，深化医共体建设。在全市，高州市人民医院发挥云端技术优势把远程医疗推广延伸到基层，将健康预防关口前移到农村，大力推进“一网双村”品牌建设，让村民在家门口就能享受到三甲医院、省高水平医院的医疗服务，健康更加触手可及。

朱秀龙反复强调，“紧密型医共体的建设，一定是政府主导政府兜底，医保才能实现。”他说，高州市领导非常重视，卫健局计划成立一个医共体的领导班子作为行政主导，卫健局的局长兼任医共体的书记，高州市人民医院和高州市中医院平行来做医共体的主体，全市一盘棋统筹来考虑。

对比其他地方医共体的分级建设，高州市互联网医院医共体建设目标是县域内住院率继续保持在90%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上。县域医疗服务能力保持在全省乃至全国县级排头兵地位。建设模式是，由市人民医院牵头建设高州市互联网“总医院”挂在市人民医院；高州市区的专科医院为互联网二级医院，各镇卫生院、社区卫生服务中心为互联网三级医院，构建高州市三级互联网医疗信息化服务网络体系，建立互联网诊疗、教学、培训一体的远程医疗服务模式。

高州市人民医院各支部党员定期下乡为村民开展健康宣教，宣传村医通并邀请村民入群

帮扶长坡分院实行“六统一”管理

按照紧密型医共体模式，县级龙头医院需要同时对接十几家镇卫生院进行全面帮扶，并且实现人力、物力、财力统一管理，但是这种模式的落地需要投入的人力、物力和财力，现状下几乎无法满足。同时，十几家镇卫生院的统一管理也是一件棘手的事情。

因此，高州市人民医院一方面通过帮扶长坡分院的做法实现“六统一”管理，另一方面通过首“互联网医共体+党建+村医通”破解优质医疗下沉难、慢病高危并发症多且日常管理缺位等困境。此外，市人民医院还下沉帮扶力量到达村级基层医生一级，精化解基层医疗技术不足问题，纵深推动医共体建设直达基层，打通优质医疗资源到达群众的一公里。

2017年11月13日，高州市人民医院正式接管长坡镇中心卫生院，这是广东首位于山区县乡镇的三甲医院分院，也是高州市人民医院目前一家紧密型医共体单位。市人民医院从管理制度到医疗技术对长坡卫生院进行全方位深度的托管与帮扶，技术团队和管理团队全面进驻。2018年2月，高州市人民医院长坡分院正式升级为二级综合性医院。

根据国家卫健委对于医共体及成员单位的要求，高州市人民医院接管长坡分院后，对其进行“六统一”管理，其中包括党建、人事、财务、资产、药品耗材、信息化建设。

党建引领方面，该院以“思想建党文化建院”为引领，以“四有”工程（班子有作为、支部有方法、党建有品牌、单位有典型）为抓手，坚持党委领导下的院长负责制，充分发挥党委班子“头雁”作用，用心打造“党心聚力”工程（聚力理想信念、聚力健康事业、聚力从严治党、聚力社会责任），被广东省卫健委定为广东党建“四有”工程的“班子有作为”典型代表。

“在医共体建设上，医院党委始终坚持把人民对健康的需要作为出发点和落脚点，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，把健康送到群众家门口，全方位提升他们的就医获得感。”高州市人民医院党委书记车斯尧告诉记者，该院推动党建与医疗深度融合，从“以治疗为中心”向预防并重转变，关口下沉农村。医院2018年4月在全国首“党建+互联网+村医通”的村民服务平台，43个党支部800多名党员分片“承包”全市23个镇439个村，每个村建立“村医通”健康微信群，党员做群主，做村民身边的医生。

目前，市人民医院正循序渐进以长坡分院为先行试验点，全面开展帮扶工作。除了远程会诊，市人民医院与长坡分院还搭建了影像互联互通平台。在长坡分院的CT影像可以通过互联网传输到市人民医院，由市人民医院的医生进行诊断，给予影像诊疗判断和医疗指导意见。通过这种方式，在长坡分院就诊的病患能够以二级医院价格，享受三甲医院的优质医疗服务。

医务科主任兼ICU科主任何东伟介绍，市人民医院接管长坡分院以来，加强上下联动双向转诊工作，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的目标，方便群众就医。2022年长坡分院上转总院患者179人次，总院下转分院患者42人次，较接管前均有大幅增长。

“高州市人民医院与长坡分院基本实现了‘六统一’，以‘制度管人、流程管事’治理的理念进行统一化管理。”长坡分院副院长张惠杰介绍，在市人民医院的帮扶下，长坡分院新增了160多项新技术，各科室医疗和技术水平均有提升，长坡分院由原来的一级医院升级到二级医院，目前正在准备申报二甲医院。长坡分院基本上达到了“立足长坡、服务周边、建立县域副中心”的目标。

医疗帮扶“从无到有，从有到精”

高州医共体建设非常重要的措施是派遣高州市人民医院的医护人员到长坡分院进行对点帮扶。自2017年以来，高州市人民医院每年都会组织一批来自不同科室的医护人员到长坡分院开展帮扶。六年以来，市人民医院共派遣来自34个科室的69名医护人员，对长坡分院开展全面帮扶工作。

2017年至今，在市人民医院帮扶下，长坡分院重症科室完成从无到有、从有到精的蜕变。一方面，市人民医院组织医生到长坡分院帮扶培养起来第一批重症科室的医生，并通过远程会诊对长坡分院重症科提供长期指导。另一方面，高州市人民医院帮助长坡分院建设ICU。目前长坡分院重症科室有12位医护人员、7张病床。拥有独立的ICU和医护人员，这在县级医院十分罕见。

走访长坡分院ICU时，记者看到病房里宽敞明亮，室内温度舒适，医护人员有条不紊在工作。阳光透过窗帘映照着天花板上的一排红色灯笼，静谧中添了几分美好希望。

高州市人民医院重症医学科（内科ICU）副主任医师孙晓云介绍，早年长坡分院刚建重症医学科时，由市人民医院从重症医学科派人到长坡对重症科室进行帮扶，帮助建立科室，然后对医生进行专业系统培训。如今，初级抢救方面，长坡分院基本上有一个规范的流程。孙晓云说，远程会诊的存在极大提高了偏远山区群众看病便捷度，为急危重症病人争取了宝贵治疗时间。

泌尿科邱峻辉医生2020年被选派到长坡分院帮扶。当时长坡分院泌尿科的医生是从普外科转来，对于泌尿科业务还不够熟悉。邱峻辉带领他们查房、讲课，在实际的手术操作过程中传授经验，帮助他们精进技术，更好地服务病人。现在，长坡分院的泌尿科医生能独立完成一些常见手术，比帮扶前增加了11项新技术，技术水平明显提升。

目前在长坡分院进行第二年帮扶的急症科护长杨玲告诉记者，帮扶期间主要开展的工作有日常护理以及日常培训和质量检查。此外，为弥补长坡分院科研的缺口，杨玲带领长坡分院的医护人员开展科研活动，获得茂名市两项科技立项，省级卫生系统比赛的二等奖和三等奖。

在总院医生指导下，长坡分院的医护人员也更加努力。

“很感激他们，我们学习提升了很多。除了进行日常的培训，杨护长还带着我们做科研参加课程比赛。她还带我们快速而专业地处理极危重病人。全院的护理方式实行6s管理，比如摆放要整齐技术要统一标准。”急诊科护理组长罗锡标说。

首“党建+互联网医共体+村医通”

高州地处粤西山区，全市山地面积占52%以上，县域山区交通不便。为化解群众看病难，高州市互联网总医院打通各医疗单位的信息孤岛，打破地域限制，把线上医疗服务送到群众家门口。

市人民医院创造性地提出并升级“互联网医共体+党建+村医通”模式，构建分级诊疗体系，依托互联网技术紧密联系县镇乡三级，带动镇乡级医疗技术水平和服务质量的提升。

高州医共体的建设首先是搭建互联互通平台。2017年在高州市委市政府主导下，高州市人民医院与高州32家镇卫生院以及439家卫生站都配备了远程会诊设施。镇村卫生院和卫生站的远程会诊设施直接连接到市人民医院，与医院远程会诊中心的工作人员对接，为镇村卫生院和卫生站的医护人员答疑解惑。据该院网络基层能力支持中心主任吴旭东介绍，远程会诊效率很高，基本上当天解决问题，有时遇到紧急情况，工作人员会紧急联系相关科室医生，一般在一个小时内解决问题。

在长坡镇旧城村卫生站走访时，村民黄烔贤告诉记者，他之前做过心脏手术，术后复诊需要拍摄心电图，现在村卫生站能够完成心电图拍摄上传到高州医院进行诊断，联系自己的主治医生确定诊疗方案，甚至需要的药物还能通过邮寄方式送达，大大提高了看病便捷度。

长坡镇旧城村卫生站村医冯伯峻和冯清松说，医共体建设以来，旧城村卫生站医疗技术水平明显提升，设备上，卫生站有心电图机器机、B超机，吸痰器、氧气等设备，还能提供针灸、艾灸等服务；医疗水平上，卫生站可直接联网和市人民医院、长坡分院进行远程会诊，村医实现与城里“三甲医院”专家视频实时探讨，村民实现在家门口与城里专家面对面问诊。村医每月都要接受培训，每年都要到上级医院考试。持续的培训和学习让他们增长了见识提升了医术。

而高州在以粤西山区乡镇行政村为单位、村民为个体，由三甲医院主导，创新打造“医患线上随时联动+专业精健康指导”为特色的微信生态网格化健康管理，在我国县域尚属。这标志着高州深度探索基层“精医疗+慢病管理”全新健康模式的开启，用数字化手段将“党员服务群众”落实到每个乡村家庭，进一步推进“健康中国战略”以及“数字广东”在粤西山区的落地。

如今，该院联合腾讯创新微信生态，以七百多名党员专家为主体力量，下沉链接乡村医生，在全市每个行政村建立了“村医通”微信健康群，免费为村民提供连续、全面、主动的慢病管理和健康科普与咨询，夯实村医和村民服务闭环。

据悉，在高州市委、市政府的高位推动下，高州市人民医院向“健康为中心”升级转型，发挥作为高州市互联网总医院的优势，已经网联全市32家乡镇卫生院439个行政村卫生站、2586名村医通医务工作者、765个微信健康群，覆盖26万户乡村家庭100多万人口，致力实现全市居民健康管理个性化、慢病管理网格化、线上问诊智慧化。以该市长坡镇为试点，该院慢病健康大数据中心建立了8382份村民个人健康档案，827名高血压、297名糖尿病村民得到规范、集中的云端健康管理，开启了可持续的慢病“居家管理”。

村医培训体系让乡村振兴有“医”靠

村医是打通健康惠民一公里的关键环节，是村民的健康“守门人”，是我国分级诊疗体系建设的“神经末梢”，但目前我国村医水平普遍偏低，大大影响了全面推进乡村振兴的进程。医共体建设纵深发展，需要主动下沉优质医疗资源，帮扶提升基层医疗技术。

为推进实现乡村医生队伍的专业化规范化，提升基层防病治病能力，满足群众就近得到更好医疗服务的健康需要，助力乡村振兴与健康高州有效衔接，高州市人民医院党委深入开展为民办实事，通过支部高职称专家“下沉式”技术帮扶和医院集中式培训把村医“请进来”免费充电，还利用医院作为高州市互联网总医院的技术优势和网络基层能力支持中心的平台支撑，以“云端技术”建立线上辅助诊疗系统，构建了村医持续提升临床技能和培训晋升的常态化机制，积极带动乡村医疗技术能力的提升。

线下，市人民医院开展下乡同坐诊进院齐培训，“传帮带练”为村医技能提升“引路搭桥”。三年来，共派出3000多人次走村入站，与800多名村医共同坐诊时长超过2万小时。规范村医培训，缓解医疗知识更新难问题。2022年，医院对标省部级医院标准新建“临床技能培训中心”，向全市村医免费提供专家理论授课、医案分析、技能模拟操练系统及场地，并成立400多人专家授课团定期组织乡村医生基层诊疗能力培训班。

线上，市人民医院组建网络医共体打通线上线下培训、诊疗“节点”，让村医健康能力升级更可及。通过“云端医院”，医院远程培训乡村医生累计超过2万人次，有效提升乡医技术水平。医院通过线上培训线下支援，筑牢乡村疫情防控基础能力。疫情期间，三级网络发挥出明显优势，医院开设网上发热门诊等医疗服务，为17000余例村一级的发热门诊、常见病、慢性病等患者提供了免费咨询服务，让村民不出门就可获得规范的防疫指导，被国家卫健康委称赞为基层抗疫高州模式。

县镇村健康服务体系帮扶基层医疗服务能力提档升级，兜底托起镇村医疗保障网，三年来，高州市镇村医疗机构门诊人次占比86%，是全省平均水平的1.7倍；乡镇医院住院人次占比39%，是全省平均水平的3.3倍。全部基层卫生院可开展一级手术，过半数卫生院可开展二级手术。常见病可在镇级卫生院治，疑难病及危急重症可在县级医院治，基本实现“常见病不出镇，小病不出村”的就医格局。