青岛：“三高一慢”筛查何以推进分级诊疗落地

随着筛查项目的开展，青岛基层医疗机构服务能力不断提升，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系借力市办实事进一步铺开。

“三高一慢”筛查被列入2023年青岛市市办实事。该项目明确提出，要依托基本公卫系统，实施高血压、高血糖、高血脂和慢阻肺风险评估，开展“三高”高危人群并发症筛查和慢阻肺高危人群肺功能检查，加强三级医疗机构协同诊疗，实现“三高一慢”健康管理全覆盖。

市卫生健康委组织“走进市办实事见证民生项目”活动，通报“三高一慢”等市办实事的进展情况。记者获悉，截至目前，青岛糖尿病易患人群指尖血检查完成71.38万人，易患人群空腹血糖检测完成36.25万人，慢阻肺初筛完成248.83万人，三高共管家庭医生签约规范管理19.3万人，大部分项目已完成2023年度任务，其余项目预计10月底“收官”。

一个健康筛查项目何以列入市办实事，需要举全市之力协同推动？记者在调查中发现，青岛把一件事关群众健康的基层“小事”做实做细，勾勒的是健康管理的全图景，是为进一步推动分级诊疗落地打基础。

做出特色，做出“先机”

“三高一慢”中的“三高”指的是高血压、高血糖、高血脂，“一慢”指的是慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”)，均为严重危害群众健康的基础病。

“三高一慢”项目被列入2023年青岛市市办实事，开启了一场大规模的健康筛查，推动了多种疾病的早发现、早治疗，是真正惠及群众健康的民心工程。随着该项目的开展，基层医疗机构的诊疗服务和健康管理能力不断提升，成为推动分级诊疗落地落实的突破口。

其实，“三高共管”这件事全国都在做，但是青岛出发得更早，走得也更远。

“三高”疾病是导致中风、缺血性心脏病等心脑血管疾病攀升的三大高危因素，而心脑血管疾病的发病率高、致残率高、致死率高、复发率高，根据相关统计，患者每年在“三高”及并发症上花费的医药费少则几千，多则数十万，给患者家庭、社会、医保资金带来沉重负担。

2017年，青岛率先针对高血压、高血糖、高血脂患者开展“三高共管”服务，慢病一体化防治模式被国家卫健委、国家疾控中心等有关专家认定为“国内首”。2019年，《健康中国行动2019—2030》将“推进三高共管”列为各级政府必须推行的工作。2021年，山东省卫生健康委将青岛经验做法在全省推广。

“三高共管”先进理念落地落实，需要好的制度保障。市级“三高”指导中心负责人、市第三人民医院内分泌科主任胡东明认为，“三高共管”的关键在基层，家庭医生作为社区居民的健康守门人，本应负责辖区内“三高”患者的首诊和健康管理。但长期以来，“三高”患者看病首三级医院，对基层医疗机构缺乏信任，分级诊疗难以落到实处。家庭医生对辖区居民的健康状况缺乏精把握，对“三高”患者的健康管理难以精落实。

“落实‘三高共管’，必须强基层，搭建以基层医院为核心的全新架构，着力补齐基层医疗卫生服务短板，这种颠覆性的改变需要作为市办实事项目来推动。”胡东明说。

今年以来，“三高共管”作为市办实事项目稳步推进，各区市均明确了“三高一慢”技术指导和培训牵头单位，建设起以“三高中心”为支撑，以“三高基地”为纽带，以“三高之家”为基础网底的新型三级协同体系。依托基本公卫、医保门诊统筹和家庭医生签约服务，镇街卫生院、社区卫生服务中心乃至村卫生室和社区卫生服务站等基层医疗卫生机构协同开展“三高”疾病及其并发症的筛查、评估、随访和健康教育，让家庭医生真正掌握辖区居民健康的第一手信息。经筛查发现健康隐患的居民可以在基层医疗机构享受上级医院转诊绿色通道、预约挂号等服务，更多居民选择“首诊在社区”。三级医院和二级医院为基层医疗机构提供技术指导、业务培训和转诊服务。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系借力市办实事进一步铺开。

将全国都在做的事做出了特色，而对于别人还没开始做的事，青岛做出了“先机”。比如，慢阻肺筛查目前未被足够重视，青岛则首开先河，成功破局。

慢阻肺会导致患者呼吸功能下降，病情加重后可能合并多种疾病，全身脏器都会受损。慢阻肺患者中很大一部分是低收入、中老年劳动人群，疾病的长期消耗会导致他们工作能力和生活质量下降，带来沉重的家庭负担和社会负担。

然而，社会对于慢阻肺病的认知较低，公众知晓率不足10%，甚至仅有不足3%的慢阻肺病患者知道自己患有这种病。此前，大部分基层医疗机构对慢阻肺缺乏系统管理，导致慢阻肺诊断治疗不规范，很多患者错失了早期干预时机。基层医疗服务能力的缺失将大量慢阻肺患者推到了三级综合医院，特别是秋冬季节，慢阻肺患者扎堆长期住院，导致呼吸科“一号难求”“一床难求”。这已经成为全国的一个普遍现象。青岛位于我国北方地区，慢阻肺发病率相对较高，解决这个问题的需求更迫切。

据专家介绍，肺功能检查是慢阻肺疾病诊断的金标准，也是评估病情严重程度以及指导用药方案的客观依据。在全市范围内开展慢阻肺筛查不仅需要给基层医疗机构添置大量肺功能检查设备，更需要对基层医生开展专业化的培训指导，才能保证慢阻肺筛查结果真实准确。无论是“硬件”上的大手笔投入，还是“软件”上的大力度支持，通过市办实事项目加以推动，可以事半功倍。

随着市办实事的走深走实，青岛基层医疗机构对慢性呼吸系统疾病诊疗能力不断提升，筛查出来的慢阻肺患者被留在基层康复、接受健康管理，复诊开药不必再到三级医院排队抢号，分级诊疗真正成为解决慢阻肺患者看病难的一把“金钥匙”。

市级慢阻肺健康管理指导中心负责人、市立医院副院长韩伟说：“慢性呼吸系统疾病作为严重影响我国居民健康的四类重大慢性病之一，目前尚未纳入国家基本公卫服务项目，近年来，众多专家学者为此积极建言献策。青岛的此次创新实践不仅要通过筛查发现一批慢阻肺潜在患者，更要通过筛查发现慢性呼吸系统疾病与三高疾病之间的关联性，为国家政策的制定提供切实的依据。”

双向转诊通道日益顺畅

“蓝医生，多亏你及时发现问题，帮我转诊到了三级医院，否则我的麻烦就大了。”近日，记者在李沧区沧口街道社区卫生服务中心的“三高之家”采访时，恰逢刚出院的赵女士向全科门诊负责人蓝孝钏表达感谢。赵女士两次遇险两次转危为安，而且没有留下任何后遗症，得益于“三高一慢”健康筛查对高血压并发症的早发现，也得益于畅通的转诊绿色通道。

此前，64岁的赵女士在沧口街道社区卫生服务中心的“三高之家”接受了免费筛查，发现她血压长期偏高，部分器官显高危症状。通过转诊绿色通道，她当天就转到附近的三级医院住院治疗，没想到当晚突发脑梗，所幸在黄金时间接受了溶栓治疗。住院几天后，赵女士又出现了胸闷憋气症状，第一时间做了心血管造影，发现主动脉堵塞超过70%，医生立即实施了介入手术，赵女士得以康复出院。

“今年4月以来，已经有10多名社区居民通过‘三高一慢’市办实事项目发现了疾病隐患，借助转诊绿色通道在短时间内得到救治，在三级医院治疗结束后，患者被下转回社区康复，双向转诊的通道日益顺畅。”蓝孝钏说。

不仅如此，“三高共管”列入市办实事后，“三高”的普查范围扩展到了35岁以上的中年人，免费筛查项目也将高危人群的冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等慢性病纳入其中。免费的健康筛查更容易被患者接受，筛查结果也成为家庭医生获取辖区居民健康数据、完善居民健康档案的重要依据，成为开展健康管理的基础。

在“三高共管”新型三级协同体系中，家庭医生不再孤军奋战，每名家庭医生的背后都有一个值得信赖的专家团队。设在区域内三级医院的“三高中心”和二级医院的“三高基地”通过对基层医生的培训，实现技术和服务双下沉。自今年3月起，各个“三高中心”分层分级对全市基层医疗机构医生开展“三高、六病、一慢”专项培训与考核，先后举办集中培训3期，现场指导培训10余次，线上线下培训基层医务人员近2万人次，已完成了10区市的培训指导全覆盖。

“三高中心”和“三高基地”虽然没有直接派专家下沉到社区坐诊，但专家的服务从未缺位。“前两天，56岁的王先生在城阳区城阳街道的社区卫生室接受筛查，他的空腹血糖指数达5.8，糖化血红蛋白达6.5%，经专家研判，他的心血管疾病风险评估等级为高危。眼底照相显示，他的眼底疑似存在纤维增殖膜。”在市第三人民医院的“三高中心”，内分泌科的刘鑫医生通过“三高共管”监测指导管理平台，即时调取各区市上传的所有患者健康档案，为家庭医生的筛查工作提供技术指导。“三高中心”和“三高基地”的专家团队成员通过信息化平台，可以随时查看所负责片区的“三高”筛查结果，通过线上监测、远程会诊为治疗效果不理想或血压血糖不达标的“三高”患者提供用药、饮食、运动等方面指导，让患者在基层医疗机构也能享受到三级医院的诊疗服务。

基层诊疗短板逐步补齐

“大姨，您听我指挥，现在使劲吸气，一二三，使劲吹气……”近期，胶州市高家艾泊村的村民们迎来了一次“健康大集”，136名村民除了常规的测血压、血糖、心电图和腹部彩超检查外，还接受了一个新的体检项目——慢阻肺筛查。57岁的朱女士在医护人员的耐心指导下，对着肺功能检测仪使劲吹气，检测数据通过AI设备直接上传至慢阻肺检测管理指导平台，由专业呼吸科医生即时研判，检测结果将通过村医及时告知村民。朱女士就是在这次筛查中发现支气管哮喘合并慢阻肺已发展为肺心病，且肺部出现较大结节，需要尽快到上级医院复查。

组织此次健康筛查的王宁医生是胶州市三里河社区卫生服务中心的挂职业务院长。“此次筛查主要是为了发现村民中潜在的慢阻肺高危和疑似患者，大部分村民对慢阻肺疾病缺乏认识，很多人在初诊时已患重度甚至极重度慢阻肺病，疾病危害、诊疗难度、经济负担都大大增加。”王宁说，慢阻肺筛查被列入市办实事后，随着肺功能检测的推广，基层医疗机构在慢性呼吸系统疾病诊疗上的短板正在逐步补齐。

今年，青岛为社区卫生服务中心和镇街卫生院全部配备了肺功能检测仪，并组织了3次培训，基层医生对慢阻肺疾病的认知和诊疗水平大为提升。市卫生健康委提供的一组对比数据也证实了这一点：市办实事项目启动前，我市仅有8.5%的基层医生可解读肺功能报告，62.13%的基层医生会指导慢阻肺患者使用吸入药物，52.49%的基层医生可指导慢阻肺患者进行肺康复锻炼。市慢阻肺防治体系建立后，目前，我市已有64.86%的基层医生可解读肺功能报告，84.67%的基层医生会指导慢阻肺患者使用吸入药物，67.57%的基层医生可指导慢阻肺患者开展肺康复锻炼。

高家艾泊村的村医戴景彩从1991年开始为村民服务，但此前对慢阻肺缺乏专业认识。市办实事项目启动后，他接受了上级医院的专项培训，担负起为村民详细解释肺功能检查报告，对村内慢阻肺患者开展定期随访、健康管理的重担。此次筛查后，他需要为村里的每名慢阻肺患者建立单独的健康档案，并主动出击，上门为易患慢阻肺的高危人群开展健康管理。

王宁告诉记者，慢阻肺高危人群通过肺功能筛查，有将近一半需要通过绿色通道上转三级医院复查，而三级医院检查结果显示，将近一半的上转患者确诊慢阻肺，通过早期发现和及时治疗，进展中的疾病可以画上“休止符”。基层医疗机构通过健康筛查，成功为村民把好了健康的第一道关。

“三高一慢”列入市办实事项目短短数月，成效已然有目共睹。截至目前，青岛已完成糖尿病易患人群空腹指尖血糖检测71.38万余人（年度目标60万人）、空腹静脉血糖检测36.25万余人（年度目标30万人），开展“三高”并发症筛查34.08万余人，距离年度目标仅差3.51万人。全市已完成慢阻肺初筛248.83万人（年度目标240万人），完成慢阻肺肺功能检测32.86万人，完成率达到99.59%。“三高共管”家庭医生签约规范管理19.3万人，已完成18.8万人的年度任务。

在这串数字的背后，是全市20家“三高中心”、134家“三高基地”和995个“三高之家”组成的三级协同系统良性运作，超过两万人次的基层医务人员接受线上线下培训后，真正在社区发挥了“健康守门人”的作用。

3项卫健领域市办实事高效推进

2023年，市卫生健康委承担3项市办实事项目，除提供“三高一慢”健康服务包外，另外两项实事——对备案托育机构在托普惠性托位按照二孩300元、三孩380元每人每月补贴，为全市适龄女生免费接种HPV疫苗，也均按计划高效推进。

青岛将“提升托育服务供给和质量，对备案托育机构在托普惠性托位按照二孩300元、三孩380元每人每月进行补贴”列入市办民生实事，意在通过对普惠托育机构的补贴，激发社会力量的积极性，扩大普惠、优质托育服务供给。截至目前，青岛所有区市均已完成补贴摸底，其中8个区市已完成审核，即将发放补贴。根据摸底结果，青岛今年1至4月共有2787个二孩、174个三孩入托机构获得补贴，预计补贴金额总计400万元左右。通过政策引导，我市托育服务供给得到较大提高，通过备案的托育机构达到239家。

为适龄女生接种HPV疫苗，是预防和消除宫颈癌主要、基础、有效的措施。自2023年秋季学期开始，青岛新进入七年级且无HPV疫苗接种史的女生均可自愿享受国产双价HPV疫苗的免费接种服务，大限度地避免受到宫颈癌侵害。截至10月20日，青岛已有7个区市基本完成第一剂次HPV疫苗接种工作，为22757名适龄女生接种了各类HPV疫苗（含免费和自费），预计全市近4万名适龄女生将从中受益。