一文详解医保结算清单中主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，国家医保局印发了清单的填写要求及规范。

本文根据规范梳理了主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择要求。具体如下：

主要诊断

1、主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

2、主要诊断一般应该是：①消耗医疗资源多；②对患者健康危害大；③影响住院时间长。

3、除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”（无）的诊断不应作为主要诊断。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

  如：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

  主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1

  主要手术：胆囊切除术 51.2

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

（1）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

  如：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

  主要诊断：创伤性脂肪栓塞 T79.1

  其他诊断：股骨颈骨折 S72.0

（2）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

  如：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

  主要诊断：股骨颈骨折 S72.0

  其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6

（3）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

  如：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

  主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2

  其他诊断：操作后脂肪栓塞 T81.7

7、择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  如：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

  主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2

  或下肢静脉血栓形成 I80.3

8、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

  如：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。

  主要诊断：手术后切口脂肪液化 T81.4

  其他诊断：胃术后 Z98.8

  损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症 Y83.9

9、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

  如：因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断。

  主要诊断：发热 R50.9或蛋白尿 R80

10、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

  如：因蛋白尿来诊，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。

  主要诊断：慢性膜性肾小球肾炎 N03.2

11、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

  如：入院后明确为缺铁性贫血，并给予对症治疗，病因诊断可能为：结肠憩室炎？或溃疡性结肠炎？

  主要诊断：缺铁性贫血 D50.9

  其他诊断：结肠憩室炎 K57.3

  溃疡性结肠炎 K51.9

12、如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

  如：以“急性胆囊炎？”入院，予禁食水、补液、抗感染等治疗，出院时仍未确诊。

  主要诊断：急性胆囊炎？K81.0

13、极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

  如：有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在，并均进行相关诊疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主要诊断，其余作为其他诊断。

14、如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  如：因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。

  主要诊断：急性心肌梗死 I21

  或：急性脑梗死 I63

15、由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：

（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

  如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术，患者家属暂不接受手术。

  主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1

  其他诊断：因病人家属原因未进行操作 Z53.8

（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

  如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术。入院后诊断肺部感染（48小时内发现的细菌性肺炎，入院病情为“3”），暂不宜手术，进行肺炎治疗。

  主要诊断：细菌性肺炎 J15.9

  其他诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1

  因禁忌症未进行操作 Z53.0

16、从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

  如：患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）急诊留观，后入院继续治疗。

  主要诊断：食管静脉曲张伴有出血 I85.0

17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院患者时，要遵从下列原则选择主要诊断：

（1）如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。

  如：锁骨上淋巴结活组织检查—术后出血。

  主要诊断：手术后伤口出血 T81.0

（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。

  如：白内障手术治疗—胆囊结石伴慢性胆囊炎。

  主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1

18、多部位烧伤，以烧伤程度严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积大部位的诊断为主要诊断。

  如：上肢三度烧伤12%、下肢二度烧伤25%。

  主要诊断：上肢三度烧伤 T22.3

  如：上肢三度烧伤12%、下肢三度烧伤25%。

  主要诊断：下肢三度烧伤 T24.3

19、多部位损伤，选择明确的严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

  如：脾破裂、肝挫伤、肋骨骨折，行脾切除术。

  主要诊断：创伤性脾破裂 S36.0

20、中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

  如：可卡因意外过量引起昏迷。

  主要诊断：可卡因中毒 T40.5

  其他诊断：昏迷 R40.2

  使用可卡因引起的依赖综合征 F14.2

  损伤、中毒外部原因：麻醉品和致幻药［致幻剂］意外中毒 X42

21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。

  如：妊娠期糖尿病、头位顺产。

  主要诊断：妊娠期糖尿病 O24.4

22、当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。

  如：蛛网膜下腔出血后出现语言障碍。

  主要诊断：言语障碍 R47.8

  其他诊断：蛛网膜下腔出血后遗症 I69.0

  如：髋关节退行性病，已行髋关节置换，应选择康复治疗方式作为主要诊断。

 主要诊断：物理治疗 Z50.1

  其他诊断：人工髋关节 Z96.6

23、肿瘤。

（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。

（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

  如：入院主要针对肺癌（未手术切除）脑转移治疗。

  主要诊断：脑继发恶性肿瘤 C79.3

  其他诊断：肺恶性肿瘤 C34.9

  如：入院主要针对肺癌（已手术切除）脑转移治疗。

  主要诊断：脑继发恶性肿瘤 C79.3

  其他诊断：肺恶性肿瘤个人史 Z85.1

（6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

  A.恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤作为其他诊断。

  B.化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

  C.当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。

  D.当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤

  未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。

（8）妊娠期间的恶性肿瘤

  当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（O99.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

其他诊断

1、其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。

（1）并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要