人民日报记者观察:社区卫生服务路该怎样走

目前，全国各地已建起社区卫生服务中心5000多个,社区卫生服务站近1.8万个,但只有不到20%的患者选择在社区首诊。李斌　摄

今年79岁的郭云宾老人住在四川成都市玉林横街42号，是玉林社区卫生服务中心的常客。2000年以来，郭老在“中心”就诊、检查的所有记录都可通过电脑查询到。种“电子病历”将居民每一次健康检查、诊疗结果录入电子档案，就诊时调出档案即可了解其病史，从而尽快做出准确的诊断。

　　类似的社区卫生服务中心，全国已有5000多，还有近1.8万个社区卫生服务站，覆盖了98%以上的地级城市、93%的市辖区和一半以上的县级市。然而，社区卫生服务在我国的发展，依然叫好不叫座，只有不到20%的在社区首诊，而国外选择社区首诊的比例高达80%。

　　社区卫生服务，想说爱你不容易

　　王女士一说起社区卫生服务站，就皱眉头。去年的一天晚上，她7岁的儿子发高烧，鼻子憋得难受。接诊的社区医生说是感冒，退烧得打点滴。第二天，儿子的症状依然不见好。去儿童医院，说是鼻窦炎，打点滴后症状很快减轻。这次就医经历，让她对社区卫生服务站产生了“偏见”，再也不去了。

　　王女士的态度在社区居民中带有普遍性，人们担心把小病拖成大病，大都选择大医院就诊。大医院人满为患，社区卫生服务站无人问津，不是人们不知道社区卫生服务机构近，也不是大家不知道社区卫生服务机构人少，而是人们不愿拿自己的健康冒险。

　　对3797名志愿受访者的调查显示，愿意去社区卫生服务机构就诊的人只占22.5％，56.6％的人对社区卫生服务机构医生的水平不放心。

　　中国社区卫生协会副会长兼秘书长陈博文研究员说，社区卫生服务还处于初级阶段，别把社区卫生服务机构叫医院。人们把它混同于以往的医疗机构，将社区卫生服务站、服务中心编入了现行医疗机构分级，成为五级医疗体系。其实，社区卫生服务机构是和现行的三级医疗体系并列的体系，分工不同，互有协作。

　　北京市呼家楼社区卫生服务中心王洪斌院长说，社区卫生服务机构与综合医院的不同只在于定位不同，社区卫生服务机构多的是承担预防保健任务。

　　陈博文研究员分析说，与大医院不同的是，社区卫生服务提供的是连续性、综合性、主动性服务，从管病转变到管人，体现的是现代医学理念，不再只关注病人的生理变化，更关注生理、心理和社会因素的影响，关注疾病的过程、生命的全过程。社区卫生服务人员需要用主动的服务改变居民的观念，获得他们的理解和信任。

　　药品“零差率”吸引力有多大

　　2005年7月，宁夏银川市政府在19家社区卫生服务机构对所有前来就诊的居民实行药品“零利润”销售，药品采购价是多少，卖给老百姓就多少钱。这些“零利润”药品平均低于医院药品高限价38％，比药店零售价格低5％左右。

　　随后，北京市社区卫生服务机构全面实行“零差率”销售，312种常用药实际降价36.1%。四川、浙江、湖北等省也开始试点。推行药品销售“零差率”，目的是希望吸引人们去社区卫生服务机构看病。

　　药品“零利润”进社区的初衷是政府多投入，老百姓少掏钱。然而，现阶段一些地方能真正投入到社区卫生服务机构的资金很有限。

　　在实行药品销售“零差率”过程中，体制外的社区卫生服务中心出现了“亏空谁来补”的问题。清华大学公共管理学院杨燕绥教授认为，医生是医疗结构的人，也是权威人。如果政策的导向致使医生的个人利益受到影响，医生就会和政策博弈。政府方面可以利用社会资源，共同承担社区卫生服务，运用更科学的办法来推动医疗改革。

　　社区卫生服务具有公益性，不应以营利为目的。作为社区医疗系统完备的城市，天津对药品“零差率”销售持谨慎态度。他们说，财力有限，“零差率”现在还做不到，实行药品“零差率”销售，天津的社区卫生服务机构每年会减少1.6亿元收益，只能全部由政府补贴。

　　天津市一位社区卫生服务中心院长说，他们的收入70%来自药品利润，这是由社区卫生服务机构的性质决定的，因为社区卫生服务机构一般都没有大型的检查和治疗设备，提供的医疗服务是以治疗慢性病的给药为主。

　　“鼓励社区卫生机构‘赚政府的钱’，只有财政投入有保障，才能使公益性充分得到体现，才能调动社区卫生服务人员的积极性，保证社区卫生服务健康发展。”陈博文如是说。

　　社区卫生服务何时纳入医保

　　比药品“零差率”销售更有吸引力的是医保报销政策。三级A类医院随便选择，选择身边的社区卫生服务机构作为医保定点机构却并非易事，好多社区卫生服务机构还达不到社保部门要求的医保定点资质，连2000多元的小型数据传输设备都没有，医疗费用数据无法上传，达不到医保部门费用管理的要求，自然就无法迈进医保定点机构的“门槛”。

　　路大爷患有高血压，用他的话说，离了吃饭，也离不了吃药。络活喜，这么多年一直是他的必备药。老人所在的社区卫生服务机构成立了，他图省事，去拿了一盒药，只有40元，比药店还便宜。去报销时被告知，络活喜不属于社区卫生服务机构用药范围，不予报销，老人只好自掏腰包。此后，老人又不得不去大医院排队开药，花5元挂号费，没有“零差率”优惠，40元的药变成了50元。

　　社区卫生服务与医疗保险如何衔接？卫生部原副部长蒋作君认为，通过“两纳入一引导”（机构纳入、服务纳入、“小病”医疗进社区），使居民能在社区解决的问题尽量在社区解决。上海市对社区卫生服务机构实行基本医疗保险经费总额预付，经社区转诊的病人在大医院结算费用时享受一定比例的减免，引导参保人员小病在社区卫生服务机构就诊。

　　劳动和社会保障部社会保障研究所主任关志强说，社区卫生服务并未沿着政策制定者的目标发展。社区卫生服务无人埋单，这是制度安排的缺陷。没有稳定的经费来源，质量难以提高，使得社区卫生服务能力和社会信誉大打折扣，终影响到就医模式的选择。

　　中国人民大学社保中心副教授韩克庆博士认为，全民医保为医保进社区提供了新的契机。以往城镇职工医保，是先入医保再鼓励引导他们社区首诊，而就医观念转变决非易事。在推进全民医保过程中，在制度上一定要有前瞻性的设计，加快推进医疗保险进社区的步伐。

　　如果只是通过翻牌、变身，想在社区卫生服务机构中营利，伸腿到社区找饭吃，有损于社区卫生服务公益性定位，有悖于社区卫生服务机构的初衷，如此翻牌医院，不翻也罢。

　　专家视点：公共卫生是社区卫生服务工作的主体

　　访卫生部全科医学培训中心常务副主任梁万年教授

　　就发展社区卫生服务的意义、思路等问题，记者采访了中国医师协会全科医师分会主任委员、卫生部全科医学培训中心常务副主任、北京市卫生局副局长梁万年教授。

　　记者：梁教授，您认为我们现在大力发展社区卫生服务的意义在哪里？

　　梁万年：我认为其积极意义主要表现在3个方面：一是解决老百姓看病就医难和贵的问题，实现人人享有基本卫生保健的目标。二是使我国的卫生资源配置趋向合理，实现正三角形。正常情况下，大量的常见病和健康问题应归社区管，资源配置以社区为主。但是，现在反过来了，形成了倒三角形，上面的医院设备好、医生多，病人都流向上面。只有资源配置合理了，病人的流向发生改变，才能提高资源效率。三是拉动卫生体制改革。现在，北京进行的社区卫生改革，不仅仅是卫生在改，医保也在改，药也在改，真正实现了“三医联动”。原来大医院很难做到的，现在由社区来做，就很好地开展起来了，真正实现了胡锦涛总书记提出的建立四项基本制度的要求。

　　记者：北京市社区卫生服务工作与其它地区相比走在了前面，您认为北京市的做法有哪些特点？

　　梁万年：我觉得北京市社区卫生服务工作的特点主要有以下几个方面：

　　政府主导，公益性回归。为保证这一点，我们实行收支两条线，药品实行“零差率”，由政府来购买服务。当前，社区卫生服务工作的核心是公平性问题，公益性弱化的问题，实行收支两条线制度，就是为了消除“以药养医”的弊端。

　　强化两个网底作用，让社区公共卫生公益职能回归。在公共卫生职能回归方面，北京将继续做好妇女、儿童、老年人、残疾人、贫困人口等人群的健康服务，并将重点推行家庭医生责任制，由“片儿医”团队对辖区进行网格化管理。

　　加强政策联动，吸引患者就医回归。为增强社区卫生服务机构对老百姓的吸引力，我们要求全市93家二、三级医院至少与一所社区卫生服务中心建立对口支援制度。

　　记者：北京市社区卫生服务工作下一步的重点是什么？

　　梁万年：北京市的社区卫生服务工作下一步将强化内涵建设，这包括以下几个方面：

　　首先是要转变服务理念。从过去管病变成管健康，从管病人变成管家庭，做到以人为本，以健康为中心。

　　其次是改变传统的坐堂行医模式，主动服务。医生和病人的关系不再是过去的短暂关系，而是持续性关系，医疗服务机构要为病人建健康档案。

　　再次是在服务内容上下功夫。2008年将把对常见慢性病社区综合防治规范化管理作为社区卫生工作的重点，继续组织培训2000名社区慢性病管理骨干，全面落实对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等四种常见慢性病人群实施社区防治结合的规范化管理，努力做到将慢性病及行为危险因素查出来、管起来，指标控制住，医药费降下来，满意度提起来。

　　记者：从全国来看，发展城市社区卫生服务工作还应克服哪些困难？

　　梁万年：在社区卫生工作中，有以下几个问题需要我们认真解决。

　　人才队伍问题。发展社区卫生服务，提高服务能力，人才队伍建设是重点、关键，我们要采取有力措施，加强社区卫生人才的培养，从补充队伍数量、调整队伍结构、提高队伍素质入手，强化和完善大医院支撑社区的机制。

　　社区卫生服务公益性问题，核心是政府投入问题。由于各地发展不平衡，一些地方政府的投入得不到保证，影响社区卫生工作的顺利开展。

　　社区卫生服务应该把公共卫生作为主题。其实，社区卫生工作搞得好，应该是看病的少，因为病都提前解决了，在家里解决了，不需要到社区卫生服务机构来了。今后，公共卫生将是社区卫生服务工作的主体，现在很多地方还是把看病作为衡量社区卫生服务工作的标准，这一点应该改变，因为社区卫生服务机构所做的大量的教育、保健等公共卫生工作是不能通过看病来衡量的。

　　各地应根据自己的经济发展水平确定自己的社区医疗卫生服务包和公共卫生服务包，哪些是社区卫生机构应该做的，政府应该承担哪些责任，政府承担到哪个层面？这必须确定，由政府保证一定的投入，确保社区卫生服务机构的公益性。

　　观察时评：医院翻牌的背后　

　　一家二级医院的日门诊量不足百人，无法维持正常运转。医院伸腿到社区，整体转换为社区卫生服务中心。类似医院的变更，在业界被称为“翻牌医院”。

　　我国医院卫生资源分布很不均衡，80%的优质卫生资源分布在80%的大医院，城市社区卫生服务机构严重不足，人员缺乏，技术薄弱。为改变这种状况，宁夏等西部省区将原先的一级、二级医院或者所属的门诊部“翻牌”，更名为社区卫生服务机构。

　　一些地方的二级医院在医疗体系中处境尴尬，硬的不硬，比服务设施，比技术水平，无法和三级医院相提并论。于是，三级医院人满为患，二级医院门可罗雀。软的不软，在服务的便利性和可及性等方面，无法和处在社区包围的社区卫生服务机构和一级医院相媲美。转型为社区卫生服务中心，不啻为二级医院改革发展的新生之路。医疗机构翻牌，成为推动社区卫生服务机构发展、填补社区卫生服务机构人员短缺空白，为快捷有效的途径。

　　问题是，医院翻牌之后依然无法摆脱此前的后遗症，难免再次翻牌的结局。

　　黑龙江省一家惠民医院夭折，对翻牌医院颇有启示。黑龙江省第二医院南岗分院翻牌为惠民医院后，推出了一系列优惠举措，如免除挂号费，ＣＴ和病床费下调４０％，其他检查项目包括药费优惠５％。实施一段时间后，医院摘下“惠民”牌子。他们说，抛开成本来谈“惠民”是不科学的，惠民举措难以为继。惠民医院的夭折提醒我们，医院转型仅靠翻牌是远远不够的。

　　无论是公立医院，还是民营医院，医院翻牌转型为社区卫生服务机构，首先要解决机制问题。在部分省市政府财政无法足额承担相关费用的情况下，翻牌医院不得不首先回答的问题是，今后何以为继？决不能穿新鞋走老路。如果只是通过翻牌、变身，想在社区卫生服务机构中营利，伸腿到社区找饭吃，有损于社区卫生服务公益性定位，有悖于社区卫生服务机构的初衷，终失去社区居民的信任。如此翻牌医院，不翻也罢。

　　医院翻牌解决机制问题后，还需进行医院和社区卫生服务机构的功能转化，理念更新。社区卫生服务机构为社区居民提供主动上门服务而非医院被动的坐堂服务，提供连续的健康管理而非一次性的医疗服务。从以病为中心的医院转换到以人为中心的社区卫生服务机构，翻牌医院还有太多的内功要做。

　　医院翻牌不是徒有虚名的换汤不换药，而是破旧立新的洗心革面，不是医疗布局的简单组合，而是卫生资源的重新整合。但愿翻牌医院一路走好，为我国的医疗卫生改革趟出一条新路。