经横突间入路治疗单纯极外侧腰椎间盘突出症

【摘要】  目的 探讨经横突间入路手术治疗单纯极外侧腰椎间盘突出症的疗效。方法 对1996年5月至2005年10月25 例接受经横突间入路手术治疗单纯极外侧腰椎间盘突出症的患者进行回顾性分析。结果 所有患者接受术后1、6、12个月的随访，术后终结果以12个月随访时为准，12 例腰背部疼痛得到缓解，有3 例患者肌力无明显提高，2 例患者感觉缺失区域未恢复，所有患者的膝腱反射恢复正常，股神经牵拉试验阴性。结论 经横突间手术入路治疗单纯极外侧腰椎间盘突出症低限度破坏脊柱的稳定性，不需进行融合，效果良好。

【关键词】  横突间入路；单纯；极外侧；腰椎间盘突出症

　　The Intertransverse Approach for Single Far Lateral Lumbar Disc Herniation

　　XUN Baotong，ZHI Runlin

　　Department of Orthopaedics，Taigang General Hospital，Taiyuan 030003 China

    Abstract：ob[x]jective  To study the results of the intertransverse approach for single far lateral lumbar disc herniation.Methods  25 cases  who were treated through intertransverse  approach for single far lateral lumbar disc herniation from May of 1996 to October of 2005 were analysed.Results  The followup of 25 cases was 1，6，12 months，the finally results is ba[x]sed on the results of 12 th months.back pain of 12 cases was mended，motor deficit of 3 cases was not improved，sensory deficit of 2 cases was not improved.Lasegue sign and femoral stretch test of all cases was negative.Conclusion  The intertransverse approach for single far lateral lumbar disc herniation don′t destroy stability of spine.It needn′t fuse and acquires good results.
   
　　Key words：intertransverse approach；single；far lateral；lumbar disc herniation

    极外侧腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根，包括椎间孔内和椎间孔外腰椎间盘突出。该症早由Abdullah等［1］于1974年报道，其发生率各家报道并不一致，大约占腰椎间盘突出症患者总数的0.7％～11.7％，平均为10％左右［2］。随着影像学技术的发展，人们对该疾病的认识日益加深。对于该疾病治疗的手术入路选择目前尚无统一的标准，我们于1996年5月至2005年10月对25 例单纯极外侧腰椎间盘突出症患者采用经横突间入路治疗，效果良好，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组共25 例，男16 例，女9 例；年龄32～65 岁，平均48 岁。占同期腰椎间盘手术量(835 例)的2.9％，病史为3周～2年，平均25周。所有患者均存在一侧下肢剧烈地根性疼痛，其中坐骨神经支配区域疼痛4 例(16％)，股神经支配区域疼痛21 例(84％)。突然发作者5 例，其中2 例有明显外伤史。15 例(60％)存在腰背部疼痛，所有患者均存在受累区域感觉减退，13 例存在下肢肌力减退，18 例出现膝腱反射减退。直退抬高试验(Lasegue sign)阳性的患者9 例，股神经牵拉试验(femoral stretch test，FST)阳性的患者19 例，其中有5 例两种神经牵拉试验均为阳性(见表1)。表1  不同间隙极外侧腰椎间盘突出症手术结果评估  (略)

    所有患者均进行螺旋CT扫描，扫描间隙与椎间隙平行，层厚4 mm，层距4 mm，上下均扫描至相邻椎体层面或椎间孔上下缘，兴趣区域改用层厚2 mm。局部放大扫描，完整显示突出间盘的空间位置及其相邻结构的关系，并确定可能的移位。

　　1.2  手术方法

　　患者联合麻醉平稳后，取俯卧位，腹部悬空，取旁正中切口，位于后正中线旁开于患侧5 cm，由长肌及多裂肌间隙进入，直达关节突关节和横突间韧带深面的极外侧间隙。腰神经后支是一个较为恒定的解剖标志，在发出分支到腰背肌之前，其行走于横突间韧带的内侧。术中通过C臂透视确定病变椎间隙，沿着神经根的走行，由内上向外下辨认和切除横突间韧带，当突出髓核位于L4～5水平时，应切除L5峡部及上关节突外侧的一部分骨质；而当突出髓核位于L5S1水平时，切除髂骨翼上缘有助于显露。横突间韧带切除后，游离的髓核组织自行显露，经突出的椎间盘破口进入椎间，同时去除其他游离的髓核碎片。再行椎间孔扩大术，切除椎间孔骨赘和其他造成神经根卡压的因素。冲洗伤口，伤口内留置引流管引流，逐层关闭切口。所有患者都未进行后外侧融合。

　　1.3  术后处理

　　术后平卧硬板床5～7 d，麻醉平稳后即进行患肢的直腿抬高练习，防止神经根粘连，3个月内禁止进行弯腰持重、久坐。

　　2  结 果

    本组所有患者均进行术后1、6、12个月随访，术后终评估结果以术后12个月为基准。在12个月内有12 例腰背部疼痛得到缓解，有3 例患者肌力无明显提高，2 例患者感觉缺失区域未恢复，所有患者的膝腱反射恢复正常，股神经牵拉试验都转阴(见表2)。表2  极外侧腰椎间盘突出症手术随访结果(略)

    根据O′Hara和Marshall［2］提出的术后功能评点标准，本组患者术后恢复优15 例，良5 例，可5 例，差0 例，优良率达80％。

　　3  讨 论

    极外侧腰椎间盘突出症的发生率为0.7％～11.7％，多发生于L4～5，L3～4，其次发生于L5S1，可以伴有后外侧椎间盘突出，可以存在多间隙的突出。本研究主要针对单纯极外侧腰椎间盘突出症进行讨论。

　　3.1  临床特征

　　Lindblom［3］于1944年早在尸体上证实了极外侧腰椎间盘突出症的存在，但由于各项辅助检查的缺陷，无法在临床确认该疾病的存在。1974年Abdullah等［1］通过椎间盘造影技术在临床上证实这种疾病。他们发现椎间盘突出于关节突下方或外侧，压迫同一间隙的神经根(如L4～5椎间盘突出压迫L4神经根)，与常见的后外侧腰椎间盘突出症完全不同。极外侧腰椎间盘突出症的典型临床表现是剧烈的神经根性疼痛，可以伴有膝腱反射的减弱。直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性［4］。大多数作者报道该疾病的发生率为5.8％～10.3％，其中包括合并后外侧突出型。本次回顾性研究的发生率为2.9％，为单纯型极外侧突出，如果统计混合型突出，发生率与上述相近。

    极外侧腰椎间盘突出症好发于L4～5间隙以上，可以出现股神经支配区域的放射性疼痛、感觉麻木、膝腱反射减弱，如果仅凭直腿抬高试验容易出现漏诊。在临床体检的过程中如果出现股神经支配区域的放射性疼痛，应高度怀疑极外侧腰椎间盘突出，结合CT或MRI进行确诊。O′Hara［2］报道L4～5间隙以上的极外侧腰椎间盘突出症的发生率为75％，本研究为84％，与之接近。

    由于极外侧腰椎间盘突出症多为脱垂游离型(本组为21 例)，背根神经节受到卡压或化学炎症刺激，静脉回流受阻，所以导致剧烈的神经根性疼痛，而腰背部疼痛较轻。对于这种类型的患者，如果采用完整的关节突切除，也不能够找到脱垂的髓核组织，术后根性放射性疼痛不能缓解。

　　3.2  影像学诊断

　　随着CT的广泛应用，极外侧腰椎间盘突出症作为腰椎间盘突出症中的特殊类型逐渐被人们所认识。CT扫描能够较清晰地显示椎间盘突出的位置和程度，因而随着这一影像学技术在临床上的广泛应用，有关极外侧型椎间盘突出的报道亦明显增多。呈软组织密度突出的椎间盘髓核与硬膜囊及硬膜外脂肪具有较好的对比度，但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时，其邻近的神经根和/或后根神经节与之密度大致相等，可能会为诊断带来一定困难，甚至误诊为肿瘤。再者，CT扫描如未包括椎弓根下方层面，也可能会导致诊断遗漏。因此，应采用包括上、下椎弓根在内的薄层扫描以免遗漏，必要时还应行冠状面重建［5］。CT椎间盘造影能进一步提高诊断的正确率，可酌情选用。Segnarbieux等［6］认为当CT扫描结果怀疑极外侧型椎间盘突出而诊断难以确定时，应行CT椎间盘造影。一项对各种影像学检查方法的比较结果显示，脊髓造影的正确率仅为12.5％，椎间盘造影为37.5％，CT扫描与CT脊髓造影均为50％，而CT椎间盘造影的正确率则高达93.8％。但Epstein等［7］则认为CT脊髓造影要优于单纯CT扫描。本组25 例患者通过临床体检高度怀疑极外侧腰椎间盘突出，采用包括椎间孔上下缘CT扫描确认突出髓核椎间盘组织多向头外侧突出，神经根明显卡压。

　　3.3  手术方法

　　如患者症状轻微且无明显神经体征，可采用非手术治疗，Epstein等［7］认为，大约10％的患者经6周保守治疗后可取得满意疗效。由于该疾病引起明显的神经根性疼痛，Macnab主张采取手术治疗，本组25 例均采取手术治疗缓解症状。

    极外侧腰椎间盘突出症的手术入路有很多［8～9］，较为常见的是椎板间开窗术和经峡部椎板间开窗术，但前者对于突出于椎间孔外的髓核无法暴露，且有时为了暴露突出组织，骨质破坏明显，容易导致术后腰椎的不稳定；后者仅适用于单纯的极外侧腰椎间盘突出症，无法探及神经根管内口和中央椎管的突出。20世纪80年代Watkins早提出经横突间手术入路治疗单纯的极外侧腰椎间盘突出症，该入路可以通过少的破坏骨组织显露椎间孔内和孔外的区域，可以直视下进行突出髓核的摘除。O′Hara等［2］认为腰神经后支是一个较为恒定的标志，可用来辨认神经根。本研究采用这种方法确定多裂肌和长肌间隙，直达关节突关节和横突间韧带深面的极外侧间隙，小心牵开神经根后即可发现突出于椎间孔外的髓核。保证这一手术成功的关键在于熟悉局部解剖：后根神经节通常位于椎间孔内，在其远端前、后根会合成腰神经后立即发出后支和前支。前支紧贴椎弓根尾部的后外侧向腹尾侧斜向走行并通过椎间隙表面，后支的走行方向则偏向后侧和背侧，分成侧支、外侧支和肌支穿入极外侧间隙。在穿出椎间孔的神经根外侧尚有节段血管伴行，其中以腰神经后支的外侧支伴行的节段动脉的终末支为重要，伴行的静脉颇多变异，常环绕神经根形成静脉丛。手术中应避免对上述结构的损伤。当突出髓核位于L4～5水平时，应切除L5峡部及上关节突外侧的一部分骨质；而当突出髓核位于L5S1水平时，切除髂骨翼上缘也将有助于显露。但也有作者报道在肥胖患者显露较为困难。Porchet等［10］报告一组178 例极外侧型腰椎间盘突出症，均经横突间入路摘除突出髓核，随访1～10年，优良率达到73％。O′Hara［2］采用这种办法治疗极外侧腰椎间盘突出症20 例，优良率为90％。本回顾性研究的优良率为80％。

【参考文献】
  　　［1］Abdullah AF，Ditto E，Byrd E，et al.Extreme lateral lumbar disc herniation［J］.J Neurosurg，1974，41(4)：229.〖1〗
　　［2］O′hara LJ，Marshall RW.Far lateral lumbar disc herniation［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1997，79(11)：943947.
　　
　　［3］Lindblom K，Protrusions of disks and nerve compression in the lumbar region［J］.Acta Radiol，1944，25(4)：195212.

　　［4］夏孟红，王建忠，梅芳瑞.极外侧型腰椎间盘突出症的特征及分型［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(4)，817819.

　　［5］张效三，关家文，牛其昌，等.极外侧腰椎间盘突出症的CT分型与手术方法选择［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(4)：260261.

　　［6］Segnarbieux F，Van de Kelft E，Candon E，et al.Discocomputed tomography in extraforaminal and foraminal lumbar disc herniation：influence on surgical approaches［J］.Neurosurgery，1994，34(7)：643648.

　　［7］Epstein NE，Epstein JA，Carras R，et al.Far lateral lumbar disc herniations and associated structuralabnormalities.An evaluation in 60 patients of the comparative value of CT，MRI，and myeloCT in diagnosis and management［J］.Spine，1990，15(6)：534539.

　　［8］Garg M，Kumar S.Interlaminar discectomy and selective foraminotomy in lumbar disc herniation［J］.J Orthop Surg，2001，9(2)：1518.

　　［9］Ozveren MF，Bilge T，Barut S，et al.Combined approach for far lateral lumbar disc herniation［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2004，44(2)：118123.

　　［10］Porchet F，Fankhauser H，de Tribolet N，Extreme lateral lumbar disc herniation：clinical presentation in 178 patients［J］.Acta Neurochir Wien，1994，127(3)：203209.