69例动态心电图长R-R间距心电图及临床分析

【摘要】  目的 探讨动态心电图（DCG）中窦性心律与心房颤动（Af）中长R-R间距差异的原因及临床意义。方法 将DCG中R-R间距≥2.0s者分为窦性心律组（A组）、持续性Af组（B组）及阵发性Af（C组），分别统计比较三组长R-R间距差异原因、发生机制及临床意义。结果 A、B、C三组长R-R间距分别为（4.17±1.24）s、（2.56±0.23）s、（8.85±1.12）s，组间具有非常显著差异（P＜0.001），C组恢复窦性时无1例存在房室传导阻滞（AVB）。A、B、C三组平均每例24h长R-R间距出现次数分别为（919±298）次、（112.5±34.2）次、（633±187.1）次，组间具有非常显著性差异（P＜0.001）。三组中长R-R间距在22：00~06：00之间分别占50.7%、86.7 %、86.7 %。结论 长R-R间距出现频率及时限长短差异与不同心律有关，长R-R间距多发生在夜间，与夜间迷走神经张力增高有关。

【关键词】  动态心电图 窦性停搏 心房颤动 房室传导阻滞 隐匿传导 长R-R间距

       动态心电图（DCG）中，在不同病因、不同心律其长R-R间距出现的频率及长度等有明显差异。本文将69例长R-R间距分为窦性心律（A组）、持续性Af（B组）、阵发性Af（C组）三组，对其长R-R间距及其差异原因、发生机制及临床意义进行分析讨论，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  对象  69例选自我院2006年5月~2007年7月住院及门诊DCG中伴有≥2.0s的长R-R间距者，男性42例、女性27例。A组34例，男性18例、女性16例，年龄29~90（平均65.1±5.8）岁。B组26例，男性17例、女性9例，年龄46~92（平均65.4±7.8）岁。C组9例，男性7例、女性2例，年龄44~80（平均68.8±2.8）岁。69例中冠心病（1例伴二度AVB）17例，病窦综合征（SSS）12例，冠心病合并高血压10例，冠心病合并SSS 7例，风心病6例，高血压及高血压心脏病5例，晕厥原因待查3例，心肌炎（1例伴二度AVB）2例，心悸2例，冠心病合并高血压及糖尿病、陈旧性心肌梗死、甲亢、夜间胸闷、带状疮疹各1例。其中SSS及冠心病合并SSS均在A组，风心病及高血压或高血压心脏病均在B组。

    1.2  方法  采用美国MGY  HOLTER12·NET3导动态心电记录仪24h全程记录。患者同时记录生活日记。回放自动检出≥2.0s  R-R间距的时限、出现时间、次数及各类心律失常。以上经人机对话后确认。

    1.3  统计学处理  数据以X－±S表示，组间差异性比较采用t检验，P＜0.05为具有显著性差异。

    2  结果

    2.1  心室率  24h A、B、C三组小心室率分别为29~51（平均34.8±3.2）、30~47（平均34.7±3.1）、28~47（平均35.1±2.9）次/分，各组间无显著性差异（P＞0.05）。大心室率分别为75~147（平均103±14.5）、80~219（平均152.4±28.1）、116~208（平均154.1±21.4）次/分，A组与B、C组间具有非常显著性差异（P＜0.001），B、C组间无显著性差异（P＞0.05）。平均心室率分别为46~96（平均61.9±6.9）、50~90（平均76.1±12.1）、62~23（平均75.0±5.8）次/分，A组与B、C组间有显著性差异（P＜0.05），B、C组间无显著性差异（P＞0.05）。

    2.2  24h≥2.0s长R-R间距平均每例发生次数A、B、C三组分别为1~4354（919.0±298.0）次、1~786（112.5±34.2）次、2~2588（633.4±187.0）。各组间均有非常显著性差异（P＜0.001）。各时间段各组每例平均发生长R-R间距次数见表1。表1  各时间段各组每例平均发生长R-R间距次数从表1中可见，22：00~06：00时段，A组发生次数占总数的50.7%，B组占85.1%，C组占86.7%，B、C组分布多集中在夜间，A组分布较B、C组相对离散。

    2.3  各组≥2.0s在各时间段发生例数见表2。表2  各时间段R-R间距次数≥2.0s发生例数从表2中可见，在22：00~06：00之间A组发生次数占总数的57.7%，B组占81.0%，C组占57.4%，A、C组在各时间发生长R-R例数均较B组相对离散。

    2.4  各组中长R-R间距出现的时间段见表3。 表3  长R-R间距出现时间段 A组中长R-R间距67.6%（23/34）出现在0：00~06：21之间，B组出现在23：59~06：47之间，C组66.6%（6/9）出现在23：03~4：22之间，余3例出现在10：38~14：26之间。

    2.5  各组长R-R间距均值比较  A组2.0~20.0（4.10±1.24）s，B组2.0~3.3（25.6±0.23）s，C组3.7~14.0（8.85±1.12）s，呈C组＞A组＞B组，三组间具有非常显著差异（P＜0.001）。

    2.6  长R-R间距出现与体位及临床症状的关系，A组中1例女性70岁冠心病合并高血压，于10：33出现全心停搏长达20s，1例女性84岁冠心病合并SSS，于06：21R-R长达10s，为阵发性三度AVB。C组1例男性77岁冠心病，于14：26全心停搏长达14s。上述3例均处于卧床休息状态，并出现头晕、心慌、出汗等症状，未发生阿-斯综合征。其余长R-R间距者均无明显自觉症状。

    2.7  引起长R-R间距原因

    69例中SSS占27.5%，慢室速率Af占24.6%，房性期前收缩未下传20.3%，快室速率Af后占5.8%，阵发性二~三度AVB占8.7%，阵发性Af终止后占5.8%，阵发性房速终止后占7.2%。

    2.8  合并其他心律失常

    以房性期前收缩（含频发、连发、未下传）、室性期前收缩（频发、连发）、交接性逸搏及逸搏心律、阵发性房速、室性逸搏及逸搏心律多见。71%合并3种或3种以上心律失常。A组中阵发性二度~三度AVB 3例，阵发性窦性停搏代之以交接性逸搏心律8例（过缓3例）。房性逸搏心律3例、室性逸搏心律2例。B组短阵性室性逸搏心律4例。C组短阵性交接性逸搏心律5例（过缓2例）。3例晕厥原因待查者中，A组1例36岁男性，DCG中24h长R-R间距仅发生1次，为2.07s（05：44），短阵高度AVB及全心停搏1例女性，48岁，共发生长R-R间距3557次，长为6.9s（0:15）。C组1例女性59岁，共发生长R-R间距1913次，长12.8s（02：37）为短阵性全心停搏。

    3  讨论

    本文三组中长R-R间距的均值、平均每例24h出现次数及各时间段分布比例，其差异均具有统计学意义，说明与心律有关。出现以上差异可能与下列因素有关：①B组由于持续性Af，交接区长期处于快而不齐f波的不同程度生理性干扰和隐匿传导，已逐渐适应，不应期也相应缩短，f波下传的机率相对增多，故长R-R间距出现率及长度相对少而短［1］。B组中长R-R间距为3.3s，与文献报道很少超过4.0s相似［2］；②A、C组中长R-R间距较多，可能与频发短阵性窦性停搏、阵发性房速及阵发性Af终止后、频发房性期前收缩未下传及短阵性全心停搏等有关；③由于A组没有Af干扰及SSS病例较多，出现短阵性窦性停搏及全心停搏与频发房性期前收缩未下传等有关；④由于突然出现阵发性Af的干扰，超速抑制了下级起搏点，使处于“休眠”状态的下级起搏点不能即时发挥起搏作用，故导致阵发性Af终止后出现过长的R-R间距机率较多。

    长R-R间距发生于夜间睡眠状态较多，可能与夜间迷走神经张力增高，交接区不应期延长，传导缓慢，对快而不齐的f波更易发生明显的干扰性阻滞或连续的隐匿传导，影响f波下传，同时也抑制了下级起搏点激动的发放［3］。SSS患者病变除累及窦房结、窦房交接区外，还累及心房、房室交接区等，使自律性降低或舒张期自动除极化难以达到阀电位而丧失自律性。过长的全心停搏，进一步加重心肌缺血、缺氧而影响下级起搏点自律性的形成。快速性房速对窦房结及其下级起搏点超速抑制，使A组发生长R-R间距的次数及例数均较B、C组离散。夜间由于迷走神经张力增高，使窦房结、房室交接区等各级起搏点的兴奋性、自律性更低，发挥起搏作用更差，故A组夜间又较白天长R-R间距发生率相对更高。

    Af伴长R-R间距多为生理性，合并二度或高度AVB可能性很小。蔡力等［4］对20例风湿性心脏病Af伴长R-R间距者复律后电生理检查，结果复律后除1例存在一度AVB，1例窦房结功能异常外，其余18例经电生理检查，房室结功能正常。钱秉源等［2］报道83.15%心室停搏＞3.0s时无明显症状，少数患者有一过性头晕或黑曚。出现症状主要取决于心室停搏时间长短、频率及心室停搏时患者的体位、状态（睡眠或请醒）及脑血管情况等。本文1例卧床时全心停搏长达20s仅出现头晕、心慌、出汗，未发生阿斯综合征，实属少见，可能与适应了长期缓慢心率有关。钱秉源等［2］观察认为心室停搏＞3.0s患者，其预后取决于基础心脏病及心衰。对于Af、AF患者不必要安装起搏器。对SSS患者出现＞3s者是否安装起搏器，应结合是否存在与心室停搏相关的症状、基础心脏病及心功能状态而定。因此虽有心室停搏＞3.0s，但无症状的SSS患者即使有＞3.0s的心室停搏，推迟安装起搏器是安全的，因安装起搏器只能改善临床症状，不能提高生存率。

【参考文献】
  1 吴伟.47例心房颤动伴长R-R间歇动态心电图分析.实用心电学杂志，2007，16（2）：87

2 钱秉源，王龙华，王健平.心室停搏大于三秒的临床意义及起搏器应用的商榷.中华内科杂志，1998，37（3）：162

3 何方田.心室停搏103例动态心电图分析.浙江医学，27（3）：195

4 蔡力，罗莹，郑竹虚，等.风湿性心脏病房颤伴长R-R间歇的心内电生理研究.中华心律失常学杂志，2000，4（1）：34