内镜经鼻颅底手术中骨性解剖标志的临床意义

【摘要】  目的 探讨内镜经鼻颅底手术中骨性解剖标志的临床意义。 方法 测量100例干性颅底骨性标本的相关解剖数据；并分析2000年9月~2007年3月进行的172例内镜经鼻颅底手术录像，评价中鼻甲、筛窦、蝶窦腔内骨性隆起、蝶骨翼突等作为骨性解剖标志的临床意义。 结果 骨性解剖数据：两侧翼突内侧板、枕髁前缘和破裂孔间距分别为26.47 mm、16.92 mm和19.98 mm；视神经管与破裂孔、卵圆孔和下颌关节窝内缘距离约26 mm、30 mm和44 mm。在172例内镜经鼻颅底手术中，与手术入路相关的并发症包括颈内动脉损伤1例，视神经损伤1例，其他并发症包括脑脊液鼻漏14例，蛛网膜下腔出血1例，脑膜炎致死1例；中鼻甲、筛窦、蝶窦腔内骨性隆起及蝶骨翼突是内镜经鼻前颅底、鞍区、斜坡、海绵窦、颞下窝和翼腭窝手术中指导手术的重要解剖标志。 结论 颅底骨性解剖标志对于内镜经鼻颅底手术有指导作用，正确认识这些解剖标志有助于提高手术安全性。

【关键词】  颅底 神经解剖学 神经内镜 外科手术

    Clinical significance of bony anatomical landmarks for endoscopic endonasal skull ba[x]se surgery

    LIU Haisheng1, LIU Hui2, ZHANG Qiuhang3, et al.

    1. Department of Neurosurgery, Yuquan Hospital, Tsinghua University, Beijing 100049, China; 2. Department of Surgery, Hailun Municipal Hospital of Chinese Traditional Medicine, Hailun 152300, China; 3. Department of Otolaryngology-Skull ba[x]se Surgery, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China

    Abstract:  ob[x]jective  To explore the clinical significance of bony anatomical landmarks in endoscopic endonasal skull ba[x]se surgery.  Methods  One hundred skull ba[x]se bone samples were measured for anatomical data, and the surgical videos of 172 patients undergoing endoscopic endonasal skull ba[x]se surgery were retrospectively analyzed. The clinical significance of anatomical landmarks, such as middle turbinate，ethmoid sinus, bone process in the sphenoid sinus, and pterygoid process of sphenoid bone, were analyzed in preoperative diagnosis and treatments of problems during endoscopic endonasal skull ba[x]se surgery.  Results  The distances between the bilateral medial pterygoid plates, the anterior margins of the occipital condyle, and lacerum foramina were 26.47, 16.92, and 19.98 mm respectively. The distances from the optic canal to the foramen lacerum, foramen ovale, and medial margin of articular fossa of the mandible were 26, 30, and 44 mm respectively. In the 172 patients with endoscopic endonasal skull ba[x]se surgery, the complications related to the surgical approach included injury to the internal carotid artery and optic nerve in 1 patient each; other postoperative complications included cerebrospinal fluid leakage in 14, subarachnoid hemorrhage in 1, and died of meningitis in 1. The middle turbinate, ethmoid sinus, bone process in the sphenoid sinus, pterygoid process of the sphenoid bone and their adjacent structures were important anatomical landmarks for the endoscopic endonasal surgery of the anterior skull ba[x]se, sellar region, clivus, cavernous sinus, subtemporal fossa and pterygoid fossa.  Conclusion  Anatomical landmarks in the skull ba[x]se is important for guiding endoscopic endonasal skull ba[x]se surgery and correctly confirming them is helpful to ensure the safety of the surgery．

    Key words:  skull ba[x]se;  neuroanatomy;  neuroendoscope;  surgical procedures        探讨颅底骨性解剖标志，规划出颅底手术相对安全的区域，对提高内镜经鼻颅底手术安全性具有重要的临床意义[1]。本研究测量100例颅骨标本，同时分析2000年9月～2007年3月进行的172例内镜经鼻颅底手术录像，探讨颅底解剖标志 （中鼻甲、筛窦、蝶窦腔内骨性隆起，蝶骨翼突、咽鼓管） 在指导内镜经鼻颅底手术中的临床意义。

    1  对象与方法

    1.1    材料与对象　　  成人干性颅骨标本100个；电子数显游标卡尺 （长风机械总厂量具刃具厂，苏州，精确度00.00 mm），SPSS10.0软件包。172例内镜经鼻颅底手术录像中，垂体瘤及颅咽管瘤切除术100例，海绵窦病变活检术10例，斜坡及岩斜坡肿瘤切除术19例，脑脊液鼻漏修补术14例，视神经管减压术14例，颅前窝底病变手术15例。

    1.2    方法

    1.2.1    骨性标本解剖距离的测量：    测量100例颅骨标本翼突内侧板、枕髁前缘、两侧破裂孔内侧缘、破裂孔内侧缘－下颌关节内缘、破裂孔外缘－下颌关节内缘、破裂孔后缘－颈静脉孔前缘、破裂孔－颈动脉管外口、卵圆孔－颈动脉管外口的距离；将50个颅骨标本矢状位切开后测量视神经管－破裂孔、视神经管－卵圆孔、视神经管－下颌关节内缘的距离。测量数据使用SPSS10.0软件进行统计学处理。

    1.2.2    内镜经鼻颅底手术安全解剖标志：    分析172例内镜经鼻颅底手术的录像资料，识别术中所见到的中鼻甲、筛窦、蝶窦腔内骨性隆起、翼突及其周围骨性结构，完成手术后回顾性总结其在指导手术，提高手术安全性方面的临床意义。

    2    结    果

    2.1    骨性解剖数据 （表1，2）    两侧翼突内侧板、枕髁前缘、两侧破裂孔内侧缘距离分别为 （26.47 ± 3.25） mm，（16.92 ± 2.23） mm，（19.98 ± 2.15） mm。

    2.2    内镜经鼻颅底手术并发症    与手术入路相关的并发症：颈内动脉损伤1例，视神经损伤1例；其他并发症：脑脊液鼻漏14例，蛛网膜下腔出血1例，脑膜炎死亡1例。

    2.3    骨性解剖标志在内镜经鼻颅底手术中的应用

    2.3.1    内镜经鼻前颅底手术：    主要骨性标志是中鼻甲、筛窦和视神经管隆起，重点避免损伤眶内容物、视神经、颅底硬脑膜、脑组织及颅内的血管。

    中鼻甲是内镜经鼻手术中重要的解剖结构，其意义在于：①为前、后组筛房的分界处。②为筛凹、筛板的连接部，提示筛板的位置。③中鼻甲后部附着处为筛板后缘，在蝶筛隐窝处可看到蝶窦开口，蝶窦腔在中鼻甲根部附着处；平行于中鼻甲水平部下缘1 cm为鞍底平面。

    筛窦是内镜经鼻颅底手术处理颅前窝底、眶尖及视神经管区域病变的关键。切除筛泡和钩突进入前组筛窦，暴露额隐窝和纸样板，额隐窝后部为筛前动脉管，位于颅前窝前部，是眶板与眶内侧壁的转折标志，此处硬脑膜与颅底骨质黏连紧密，易损伤而出现脑脊液漏，是常见的外伤性脑脊液鼻漏部位。保护外侧纸样板，可减少眶内结构损伤。沿纸样板向后进入后组筛窦，见筛后动脉，其后方为视神经管。

    视神经管隆起的确认：①根据眶骨膜与视神经管之间的转折判断：沿眶骨膜向后，在视神经管处转折形成“＜”形。②根据筛后动脉判断：筛后动脉后约1 cm为视神经管。③根据走行判断：视神经管走行在蝶窦腔上外侧壁，与颈内动脉管形成“＜”形。

    2.3.2    内镜经鼻鞍区、海绵窦、斜坡手术：　　  主要骨性解剖标志是蝶窦腔内骨性隆起 （鞍底、鞍结节、上斜坡、视神经管及颈内动脉管隆起），重点在于避免损伤颈内动脉、视神经、海绵窦。

    鞍底隆起是鞍区重要标志，向前为鞍结节形成的骨性隆起，其前方为蝶骨体与筛板的接合部，两侧视神经颅口在此处接近，切开硬脑膜，可进入视交叉池，暴露视交叉和鞍膈上结构，为扩大经蝶手术进入颅内的部位。上斜坡与鞍底隆起交界处的垂直线为岩骨段颈内动脉投影线；颈内动脉管隆起和视神经管隆起位于蝶窦外侧壁，成“＜”形。结合岩骨段颈内动脉的走行，可大致判定颈内动脉在蝶窦腔内的走行。

    2.3.3    内镜经鼻颞下窝、翼腭窝手术：    主要骨性标志是蝶骨翼突，重点在于避免损伤颈内动脉、视神经。

    蝶骨翼突根部为翼管，其外方0.5～l.5 cm为圆孔。位于眶上裂与眶下裂交汇处，其内上为后组筛窦和蝶窦的外侧壁；圆孔内有上颌神经通过，可在蝶窦外侧壁形成上颌神经管隆起，为海绵窦前界标志。翼突内侧板基底后缘为破裂孔，内有颈内动脉通过；外侧板基底部后缘为卵圆孔，内有下颌神经走行；蝶骨翼突基底部对应的颅中窝底骨质即为海绵窦位置，圆孔为其前界，同侧圆孔与卵圆孔连线相当于海绵窦的外侧壁。下颌关节窝前缘向内延续为颞骨棘，其前部为棘孔，内有脑膜中动脉通过；后为颈内动脉管外口。茎突内侧为颈静脉孔，有颈静脉球部和后组脑神经通过。开放后组筛窦及蝶窦腔，按前述方法识别视神经和颈内动脉，破裂孔处颈内动脉位于咽鼓管圆枕后外方1.0～1.5 cm。

    海绵窦位置确定：通过在上颌窦内追踪眶下神经管内走行的眶下神经可进入翼腭窝，向后进一步切除翼突内侧板骨质，可进入圆孔，到达海绵窦的前界。卵圆孔位置确定：切除上颌窦后壁骨质，沿翼突外侧板向后至其根部即达卵圆孔，此为下颌神经出颅处；由此向外达颞下颌关节和下颌关节窝前缘。

    2.3.4    安全进行手术的解剖三角：    翼突外侧板、卵圆孔与下颌关节前缘呈一条直线，茎突鞘隔将其与后方的颈内动脉、颈内静脉和后组脑神经分开。在眶下裂和上述连线及外侧的颧弓之间构成一个三角形区域，前内侧边为眶下裂与翼突基底部连线，后内侧边为翼突外侧板根部、卵圆孔、棘孔和下颌关节窝前缘连线，外侧边为颧弓。这一区域没有重要的神经、血管结构，开放后组筛窦及蝶窦后，手术空间可扩展至蝶窦腔，上界达视神经管入颅处，在此区域内手术是安全的。

    3    讨    论

    近年来，内镜经鼻颅底外科手术在临床上逐渐开展，内镜经鼻视神经管减压、脑脊液鼻漏修补、垂体腺瘤切除等外科技术已经成熟，并进行了内镜经鼻鞍区、海绵窦、岩斜坡等部位的临床解剖学研究[2－6]。但上述研究多局限于描述局部解剖结构之间的位置关系，一旦受到病变侵犯，解剖位置关系将发生改变。虽然影像导航技术已在颅底手术中广泛应用，但其仍有一定的误差及组织偏移，术中不能完全依靠其判断切除病变是否安全。由于内镜经鼻外科手术是一个连续的过程，上述解剖学研究不能很好地指导外科手术。手术过程中，术者的经验是非常重要的，只有准确判断颅底的重要结构，才能安全进行手术。

    在内镜颅底手术中，危险的结构在于视神经、海绵窦、岩骨段及海绵窦段颈内动脉，损伤这些结构可能造成视力丧失、颈内动脉破裂等严重并发症。本组病例多见的是鞍区病变手术。垂体腺瘤经鼻内镜手术已成为一项成熟的外科技术[7]，术前应通过CT或MRI检查，准确了解蝶窦腔的形态，蝶窦中隔的数目、位置及与鞍底的关系，及海绵窦形态和颈内动脉走行等，以减少并发症的发生。

    根据中鼻甲根部、后鼻孔和蝶窦开口确认蝶窦腔；进入蝶窦腔，识别窦腔内骨性隆起，确定鞍底位置；对于病变广泛侵犯蝶鞍者，需在蝶窦外侧壁识别视神经管和颈内动脉管隆起，通过两者之间“＜”的位置关系进行判断。在鞍底骨质切除后，通过观察鞍底硬膜的颜色确认海绵间窦位置，其通常呈蓝色；也可通过穿刺证实。本组1例垂体腺瘤病人海绵间窦发育异常，在内镜经鼻垂体瘤切除术中，切除鞍底骨质后见鞍底硬膜全部被海绵间窦占据，多次穿刺均为静脉血，终放弃手术。

    颈内动脉的定位在内镜颅底手术中非常重要。本组1例恶性肿瘤侵入海绵窦，侵犯颈内动脉外膜，沿两者之间界面切除肿瘤时颈内动脉破裂，术后行颈动脉球囊栓塞，但病人发生脑缺血，出现肢体偏瘫，半年后恢复正常。颈内动脉的定位主要根据鞍底、上斜坡、咽鼓管圆枕、视神经管之间的位置关系进行判定。视神经管与破裂孔的间距约为2.6 cm。术前影像学检查提示恶性肿瘤侵犯海绵窦，与颈内动脉黏连紧密，对无明显边界者，宁可残留少许病变，不必勉强切除。

    在病变侵犯后组筛窦及蝶窦时，可采用切除部分纸样板，沿眶骨膜向后追踪至视神经管的方法确认视神经，两者之间有明显转折；也可从蝶窦外上壁寻找视神经管。有时肿瘤可能侵犯视神经，两者之间有黏连，早期寻找视神经，游离与肿瘤的边界，将明显减少视神经损伤的概率。

    在斜坡病变的内镜经鼻手术中，常规切除鞍底骨质，显示鞍底隆起的硬脑膜、上斜坡，必要时同时开放中、下斜坡。根据鞍底隆起与蝶窦腔外侧壁顶部之间垂直线、咽隐窝外上之间的关系，可判断颈内动脉的走行。寻找病变与正常硬膜的边界，是保障手术安全的重要措施。上斜坡硬膜的静脉窦丰富，易于出血，应注意止血。本组1例恶性肿瘤侵犯斜坡硬脑膜，切除受累硬膜，暴露脑桥和基底动脉，采用筋膜和脂肪修补硬脑膜缺损后治愈。

    内镜经鼻颞下窝手术中需要切除上颌窦后壁及后外侧壁骨质。根据翼突内外侧板与圆孔、卵圆孔、破裂孔之间的位置关系，可判断颈内动脉走行[8]。本组术中通常同时开放后组筛窦、蝶窦，切除大部分翼突骨质，将颞下窝、后组筛窦和蝶窦融合成一个大腔。先确认视神经管隆起，进而判断颈内动脉、卵圆孔、破裂孔等位置，视神经管与破裂孔、卵圆孔和下颌关节窝内缘的平均距离分别为2.6 cm、3.0 cm和4.4 cm。在眶尖、眶下裂，卵圆孔、棘孔、颞下颌关节与颧弓三者之间形成的三角形内进行手术是安全的。骨性解剖数据测量对于术中大致判断手术范围，有一定的意义。在卵圆孔后缘与棘孔和茎突之间有一个坚韧结缔组织形成的茎突鞘隔，将颞下窝前部结构与颈内动、静脉相分隔，术中应注意识别。在卵圆孔后缘前方手术是安全的，这点对于判断手术进行的范围很重要。内镜下可直视卵圆孔内的结构，并可用刮匙切除卵圆孔内的病变；本组1例颅内外沟通性三叉神经鞘瘤经此入路获得全切除。

    中鼻甲、筛窦、视神经管隆起、颈内动脉管隆起、蝶骨翼突及其周围骨性孔裂和咽隐窝是内镜经鼻手术中重要的解剖标志，合理判断上述结构在内镜经鼻颅底手术中的位置，将明显提高手术的安全性。

【参考文献】
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