鼻中隔矫正术后血肿形成的原因及防治体会

【关键词】  鼻中隔矫正术；鼻中隔血肿；并发症

　　 鼻中隔黏膜下切除矫正术是鼻科较常见的手术，术后并发鼻中隔血肿是其发并症之一，鼻中隔血肿是指鼻中隔一侧或两侧软骨膜下或骨膜下积血，如果处理不当，将直接影响手术效果，甚至出现脓肿、穿孔、鞍鼻等并发症[1]。2001年6月—2006年12月，我科行鼻中隔黏膜下切除矫正术560例，其中发生鼻中隔血肿17例。现将发生原因及治疗体会报告如下。

　　1  材料和方法

　　1．1  一般资料

　　本组560例中，男330例，女230例，年龄16~63岁，平均32．7岁。鼻中隔或偏向一侧或“C”形偏曲或“S”形偏曲，同时伴有下鼻甲肥大；45例伴过敏性鼻炎，110例伴慢性鼻窦炎，50例伴鼻息肉，9例伴上颌窦囊肿；术前凝血机能、血小板计数检查均正常。

　　1．2  治疗方法

　　除45例选择气管插管全麻外，其余均选择局麻或基础+局麻下常规行鼻中隔偏曲黏膜下矫正术，有慢性鼻窦炎、鼻息肉者同期先行息肉摘除、筛窦开放、上颌窦口扩大术[2]。若鼻中隔偏曲影响上述手术操作，则先行鼻中隔矫正术，使两侧中隔黏膜贴附，暂不缝合切口。合并中、下鼻甲肥大者，给予部分切除，钩突肥大者，给予切除，待其他鼻内、鼻窦手术操作完成，鼻腔结构矫正正常后，再次扩开鼻中隔术腔，检查有无活动性出血、止血、清理碎骨片及凝血块后缝合切口，手术完成后采用美国Merocel高吸水性膨胀海绵及明胶海绵行术后鼻腔填塞[3]，根据鼻腔大小剪取合适长度干性状态下的膨胀海绵，表面涂以红霉素眼膏，并在鼻腔填塞后，于膨胀海绵内注入庆大霉素、地塞米松注射液各1支，加少许生理盐水注入海绵，放入中鼻道、下鼻道及总鼻道膨胀海绵立即膨胀贴附鼻中隔，个别病人术中出血较多，加用少量的凡士林油纱条填塞。术后常规静滴抗生素7~10 d。24~48 h 后取出鼻腔填塞物，每日鼻腔换药。合并过敏性鼻炎者手术前后均给予抗过敏治疗。

　　2  结果

    本组17例(3．03%)术后并发血肿，男11例，女6例，其中5例取出填塞物当即发现鼻中隔高位膨隆，7例取出填塞物当即发现鼻中隔低位膨隆，5例取出膨胀海绵填塞物数分钟后，因打喷嚏而形成血肿，鼻中隔立即呈烧瓶样改变。2例出血少者自行吸收，3例小血肿经穿刺抽取积血后双侧鼻腔压迫治疗，余12例经原切口处进入吸引出积血及血凝块、刮匙清理残留的碎骨片，不再缝合切口，遂用碘仿纱条均匀填塞压迫双侧鼻腔，压迫4~5 d 后抽出碘仿纱条，除1例形成鼻中隔脓肿外，余16例鼻中隔未再有血肿形成，切口对合愈合可，均治愈出院。

　　3  讨论

    鼻中隔黏膜下切除矫正术后出现鼻中隔血肿的原因：(1)术中止血不当，尤其是凿除上颌骨嵴突时损伤腭大动脉分支，止血措施不力，填塞不紧，术后24~48 h 抽出Merocel高吸水性膨胀海绵时，因血管收缩不良，伤口再次出血而致血肿。(2)术中清理术腔不，有残余碎骨片及凝血块，术后抽取Merocel高吸水性膨胀海绵后容易出血。(3)抽取Merocel高吸水性膨胀海绵过快，鼻腔压力突然下降，致使已封闭的血管(尤其是底部骨嵴处)重新出血。(4)5例过敏性鼻炎患者，术后反应性刺激致打喷嚏，导致已封闭的血管再次破裂出血。(5)1例因剥破中隔两侧黏膜，撕裂的黏膜出血多，鼻腔填塞压迫不当，致中隔高位局部血肿。
  
    本组16例血肿病人，鼻中隔黏膜均保护完好，无破损，而有些病例在术中不慎剥破一侧黏膜，却未出现鼻中隔血肿，这可能与术后鼻中隔内少许出血，可从破裂的黏膜处渗出有关，因此反而不会形成鼻中隔血肿，所以我们均采用“L”形切口，将切口尽量延长至下鼻道底，有效地预防了血肿的发生。
  
    根据本组病例的治疗体会，我们认为，为有效地预防鼻中隔血肿，应做到以下几点：(1)术中操作要细心，止血要，凿除底部骨嵴遇有不易压迫止血时，应使用骨蜡封闭止血[4]。(2)关闭切口前应仔细清除碎骨片及凝血块，无活动性出血时，再缝合切口，在填塞鼻腔时应随时将吸引器伸入切口内吸除残留的血液，高分子膨胀海绵填塞时要均匀、松紧适中，过松起不到压迫止血作用，过紧会压迫中隔黏膜引起局部组织缺血坏死。特别要强调的是切不要形成下松上紧。(3)术后换药抽出Merocel高吸水性膨胀海绵时要缓慢，Merocel高吸水性膨胀海绵抽完后应观察15~30 min，确认无出血时方可回病房。发现有渗血时要及时使用沾有丁卡因肾上腺素的棉片止血，发现有血肿应及时处理，小的血肿穿刺抽吸；大的血肿，在无菌操作下行黏膜表面麻醉重新打开切口，清除积血、凝血块及碎骨片，再用碘仿纱条填紧鼻腔4~5 d。(4)术前准备要充分，鼻中隔偏曲合并过敏性鼻炎者，尤其是过敏性鼻炎急性发作期，术前7~10 d 应口服抗组胺药，鼻腔局部应用糖皮质类固醇激素，术后继续服。(5)鼻腔、鼻窦病变范围若较广泛，估计手术时间较长，宜分次手术。(6)手术应尽量保持黏骨膜的完整性。手术切口应选择自鼻顶至鼻底的“L”型切口，保证术腔渗血的充分引流。如果损伤腭大动脉分支出血，可用骨蜡封闭及压迫止血，要做到完全止血，方可填塞。要尽量使中隔矫正至中线位，如遇高位偏曲而不能完全矫正，可将鼻顶弧形偏曲处软骨纵行剪开，双侧鼻腔填塞后而致中线位，又不失支软骨的支撑作用。填塞前妥善止血，清理术腔。填塞时应先填塞有切口侧鼻的对侧，再填塞切口侧，这样如术腔内有渗血可借此力量挤压从原切口处引出。填塞时动作勿粗糙，使切口处黏骨膜对合勿卷曲、折起，影响出血引流。(7)术前要对患者交待术后注意事项，如体位、饮食等。禁食过硬、粗糙及刺激性食物。因为腭大动脉是沿硬腭向前走行，经切牙管进入鼻腔，坚硬、粗糙的食物可刺激硬腭的腭大动脉，诱发鼻中隔术区出血；刺激性食物可刺激咽喉部引起呛咳导致已闭锁的血管破裂出血。术后即采取半卧位头略前倾，因为手术切口位于鼻中隔前部的皮肤与黏膜交界处，此体位有助于手术区渗液引流。术后24 h 内密切观察鼻腔填塞物是否松动、有无脱落，指导患者勿剧烈打喷嚏、咳嗽等，防止将填塞物喷出，影响止血效果，鼻腔换药要轻柔[5]。

【参考文献】
  　　[1] 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京：人民卫生出版社，1998：196-197．

　　[2] 谢允平，黄钦辉，阚镇如，等．鼻中隔矫正术后血肿形成原因分析及预防[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10(5)：310-311.

　　[3] 史剑波，许 庚，文卫平．Merocel高膨胀止血材料用于鼻腔、鼻窦术后的初步观察[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(11)：519-520．

　　[4] 杨柏球，应民政，简敦炳．经鼻小柱切口治疗鼻中隔偏曲及外鼻畸形[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(3)：163．

　　[5] 元晓茗，吕春雷， 周长波，等．鼻中隔矫正术并发鼻中隔血肿的原因分析[J]，实用医药杂志，2005，22(7):604-605.

作者：蔡其刚，赵永宏，米修奎，汤亚伟，余善超，李晖，肖昌武，熊拥华

作者单位：解放军第477医院，湖北 襄樊 441003