血液灌流联合血液透析救治急性重度有机磷农药中毒的临床护理

作者：陈芳　　作者单位：四川省隆昌县人民医院肾内科(642150)

　　【摘要】目的：探讨血液灌流联合血液透析抢救急性重度有机磷农药中毒患者的临床护理。方法：对51例急性重度有机磷农药中毒患者进行血液灌流联合血液透析治疗，同时加强观察和临床护理。结果：经过积极救治，有48例治愈出院，另有3例因出现多器官功能障碍死亡，抢救成功率为94.12%。结论：血液灌流联合血液透析是抢救急性重度有机磷农药中毒的有效方法，高质优质的临床护理是抢救成功的重要保证。
　　【关键词】 血液灌流;血液透析;有机磷农药中毒;护理

　　Abstract：ob[x]jective：To explore the clinical nursing of hemoperfusion combined with hemodialysis treated acute severe organophosphorus pesticide poisoning.Methods：51 cases of severe acute organophosphorus pesticide poisoning patients with hemoperfusion combined with hemodialysis treatment，while strengthening and clinical observation.Results：After active treatment,48 patients were cured and discharged from hospital,3 cases died of multiple organ dysfunction occurred，survival rate was 94.12%.Conclusion：Hemoperfusion combined with hemodialysis is the rescue of severe acute organophosphorus pesticide poisoning effective way to，high-quality clinical care is an important guarantee for successful treatment.

　　Key words：hemoperfusion;hemodialysis;organophosphorus pesticide poisoning;nursing

　　急性有机磷农药中毒是基层医院为常见的危急重症之一[1]。尽管临床上已有阿托品和胆碱酯酶复能剂等药物可供治疗，但对于中毒严重、中毒时间较长、用药时机较晚的患者，常规救治方法仍然存在并发症多、死亡率高等缺点。这种情况下应用血液灌流和血液透析，有助于提高抢救成功率。笔者自2003年6月以来应用血液灌流和血液透析技术抢救重度急性有机磷农药中毒患者51例，取得了满意的效果，现将救治过程的临床护理报告如下。
　　1　临床资料

　　1.1　一般资料
　　所有病例来自于2003年6月～2011年5月我院肾内科收治的51例重度急性有机磷农药中毒患者，均为口服有机磷农药中毒，符合重度急性有机磷农药中毒诊断标准。其中男性12例，女性39例，年龄l7～75岁，平均41.27±16.58岁，敌敌畏中毒17例，氧化乐果中毒15例，甲胺磷中毒13例，乐果中毒6例。
　　1.2　抢救方法

　　所有患者均先行常规内科综合抢救治疗，包括立即给予洗胃、吸氧、补液、利尿、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸、反复使用阿托品/胆碱酯酶复能剂解毒药物及防治并发症等[2]。在此基础上给予血液灌流和血液透析联合治疗。血液灌流采用珠海丽珠HA230树脂血液灌流器，血液透析采用德国费森尤斯公司生产的4008B型血透机，F6血液透析器。经过积极救治后，51例中毒患者中有48例治愈出院，另有3例因出现多器官功能障碍死亡，抢救成功率为94.12%。
　　2　护理

　　2.1　迅速建立血管通路

　　有机磷农药中毒的患者多伴有抽搐、肌肉震颤等，阿托品化还会促使病人出现烦躁、多动，这就容易导致针头脱出或位移，致使灌流和透析无法进行，错过佳抢救时机[3]。为了避免上述情况发生，临床上应选用中心静脉单针双腔留置导管。护士应密切配合医生，要求能在短时间内建立临时血管通路，保证足够的血流量。躁动病人必要时予以约束带约束或遵医嘱应用镇静剂。
　　2.2　呼吸道护理
　　呼吸衰竭是有机磷中毒死亡的主要原因，因此保持呼吸道畅通，维持呼吸功能对抢救能否成功具有重要的意义[4]。有机磷农药中毒出现的呼吸衰竭，将导致支气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，此时若不及时清除，可致呼吸道阻塞，严重者甚至窒息死亡。故及时清除呼吸道分泌物至关重要。临床上应遵循以下原则：(1)气管插管吸痰严格无菌操作，每吸一次换一根吸痰管;(2)痰液粘稠不易吸出时，可先行呼吸道冲洗，滴入生理盐水或蒸馏水5～10ml，然后再吸痰;(3)根据痰培养结果选用敏感抗生素，密切观察有无气胸等并发症，并予积极救治。
　　2.3　灌流和透析的护理
　　将一次性血液灌流器、透析器与一次性透析管路连接好，先用5%葡萄糖液以100ml/min的流量冲洗灌流器500ml，并排尽灌流器和透析器内的空气，再用含肝素80mg的生理盐水2000ml冲洗灌流器、透析器及血路管，接着用含肝素100mg的生理盐水500ml，其中300ml冲洗，200ml循环20min后排尽生理盐水。在进行血液灌流前应测定凝血时间。灌流过程中每隔0.5～1h监测1次，使体外循环凝血时间保持在45～60min为宜[5]。在整个冲洗过程中应用手轻拍血液灌流器，以促使空气排出。后用500ml肝素生理盐水闭路循环15min，速度为200ml/min。结束时用空气回血法进行回血，然后继续行血液透析至结束。
　　在灌流和透析的同时按医嘱使用阿托品及解毒药物，并观察疗效。阿托品好使用微泵定量持续地输入，以缩短阿托品化的时间，提高治愈率，降低死亡率。当病人出现阿托品化后切忌不能突然停药，以免发生呼吸衰竭或肺水肿。静滴复能剂解磷定时须注意观察病人有无头晕、恶心、呕吐等反应，另外输液速度也不宜过快，出现异常反应时立即汇报医师。
　　2.4　并发症的观察和护理
　　在灌流和透析抢救重度有机磷中毒的过程中，由于血液体外循环有着潜在的危险性，故需要严密监测，及时发现和处理并发症，关键在于做好以下方面的护理：(1)密切观察患者的神志、瞳孔、血压、心率、呼吸、尿量及其他病情变化，如血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧位，遵医嘱使用升压药，扩充血容量，可补液、输血浆等，使收缩压维持在90mmHg以上。如果出现神志呼吸改变，应尽早行气管插管呼吸机支持;(2)注意管道的连接，严防松脱，避免出现空气栓塞;(3)观察患者有无鼻腔及皮肤黏膜出血，注意呕吐物及排泄物的颜色、量、性状，及时调节肝素量，减少出血机会。
　　2.5　心理护理

　　有机磷农药中毒者均系各种原因的自杀，大部分患者存在心理异常，情绪不稳定，不配合治疗，护理人员应多与病人沟通，耐心开导，指导家属正确对待，多关心体贴患者，打消自杀的念头，树立战胜疾病和困难的信心与勇气，积极配合治疗，以便早日回归社会。
　　3　讨论

　　急性有机磷农药中毒在我国基层医院较为常见，以病情危急、中毒较深、发展迅速、变化复杂、涉及多系统器官为特点，每年中毒人数可达数万[1]。临床上主要采取减少毒物吸收、解毒和对症处理。迄今有关用阿托品、肟类复能剂等解毒药为主的抢救方案，虽疗效肯定，但因其不能主动清除毒物，无法完全满足临床救治的需要[6]。随着心肺脑复苏的普及应用，轻、中度有机磷农药中毒的治疗已取得了较满意的疗效。但对于口服大剂量有机磷农药导致的重度中毒，其死亡率仍然相当高。针对口服大量有机磷农药者，一方面可通过洗胃以减少毒物进入血液，另一方面还可通过血液净化措施如血液灌流等减少毒物与靶位的结合。
　　血液灌流作为一种体外毒物清除技术是借助体外循环，把患者血液引入固态吸附容器(灌流器)，通过吸附作用清除外源性和内源性毒物而达到血液净化的目的[7]。该技术主要适用于救治脂溶性中、小分子环状结构或与血浆蛋白结合的大分子的物质患者，通过树脂相对特异性吸附作用，从而有效、快速清除血液中的毒物，不仅防止了体内主要脏器对毒物的继续摄取，而且可使毒物在体内重新分布，降低血液和内脏的毒物深度，以达到治疗目的[7]。有机磷农药的分子在体内易与蛋白质结合，脂溶性高，能被吸附，故血液灌流清除效果好。但是血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的水液电解质和酸碱失衡，对合并急性肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、脑水肿的危重患者无法进行有效处理。而血液透析可通过溶质弥散清除及超滤脱水，对一些组织损害严重、中毒导致急性肾功能不全或原有肾功衰竭基础上发生有机磷农药中毒，采用灌流联合透析治疗，既能清除毒物，又能纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，借助血液透析的超滤作用，还可大量补充液体，强化利尿解毒措施，减轻心、肾等重要器官的负担，有利于维持细胞生理功能和机体内环境的相对稳定，避免单纯血液灌流可能造成的电解质紊乱，防止毒物再吸收反跳现象[8]。故两者联合应用可充分发挥各自优点，克服自身缺点，既能大大提高清除血中各种药物或毒素，又可以有利于维持细胞生理功能和机体内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生、发展，降低病死率。
　　通过此次对急性重度有机磷中毒患者救治的回顾性分析，笔者认为血液灌流和血液透析越早越好，以服毒后6 h内开始效果佳，因服毒后3 h大部分吸收入血，3～6h血毒物浓度达高峰。另外合理使用肝素，正确处理并发症也是灌流和透析抢救能否成功的关键。
　　总之，与医生积极默契配合，加强血液灌流和透析的前、中、后护理，严密观察病情，保证患者生命体征稳定，积极预防并及时处理并发症，可提高抢救成功率，缩短病程，减少中毒患者的住院天数。
　　【参考文献】
　　[1]　夏映萍，赵玲，尉冬英.血液灌流联合血液透析抢救重度有机磷农药中毒46例临床分析[J].西南军医，2010,12(3)：466-467.

　　[2]　林红城.血液灌流与血液透析联合应用治疗重度有机磷农药中毒[J].临床肾脏病杂志，2007,7(5)：199.

　　[3]　朱慧.48例重度有机磷农药中毒病人行血液灌流联合血液透析的护理[J].全科护理，2010,8(9)：2284-2285.

　　[4]　周萍，浦秦华.床旁血液灌流抢救重度有机磷中毒合并呼吸衰竭的护理[J].护理实践与研究，2010,7(17)：45-46.

　　[5]　王健，张文忠，张雪梅，等.重度有机磷农药中毒血液灌流救治中的护理对策[J].临床误诊误治，2010,23(11)：1094-1095.

　　[6]　龙承钧，张侨，孙鸿，等.重度急性有机磷农药中毒29例救治体会[J].中国中西医结合急救杂志，2010,17(4)：244.

　　[7]　黄甘霖，陈春芳.血液灌流与血液透析联合治疗重度有机磷农药中毒32例[J].浙江实用医学，2007,12(4)：266、273.

　　[8]　毕月英.血液灌流和血液透析结合治疗有机磷农药中毒的护理[J].基层医学论坛，2007,11(12B)：1135.