PPH技术治疗直肠广基息肉的体会

【摘要】  目的：探索一种更好的方法治疗直肠广基息肉。方法：采用强生吻合器切除息肉。结果：4例直肠广基息肉患者手术后症状完全消失，门诊随访1年均无复发，治愈率达100％。结论：PPH(Procedure for prolapse and Hemorrhoids)技术治疗直肠广基息肉疗效安全、可靠、降低息肉的复发。

【关键词】  PPH　直肠广基息肉　方法

　　直肠息肉是肛肠科常见疾病，其中腺瘤性息肉是一种重要的癌前病变，无论大小均有可能癌变，一经发现应行的切除，其蒂状息肉治疗不难，但广基大面积的息肉治疗甚难。并发症多且易复发。近年来我院采用PPH技术治疗4例直肠广基息肉患者，取得了满意的效果.现将临床体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：例1：男，83岁，因反复解黏液血便，大便不成形20年，肛门坠胀里急后重感明显，大便次数多入院。专科情况：距肛门约有5 cm，直肠左侧可触及约3 cm×3 cm质地中等包块，活动度尚可，基底广。术后病理报告示：直肠管状腺瘤。例2：女，73岁，因反复便血便10年，大便稀，不成形，肛门坠胀半个月入院。专科情况：距肛门约有4 cm，直肠左侧可触及约4 cm×3 cm包块，质地中等，活动度尚可，基底广。10年里已先后3次经肛手术切除直肠息肉。此次术后病理报告示：绒毛状腺瘤。例3：女，31岁，因反复解黏液血便4年，肛门坠胀2个月入院，专科情况：从肛缘上2 cm至6 cm，粉红色增生物全直肠环周呈绒毛状生长，质地软，触之易出血。术后病理报告示：绒毛状腺瘤。例4：女，67岁，因反复解黏液血便7年，伴肛门坠胀半个月入院。专科情况：距肛门5 cm，直肠后壁可触及约2 cm×2 cm肿块，基底广，质地软，活动度尚可，触之易出血。术后病理报告示：绒毛状腺瘤。

    1.2  方法

    1.2.1  术前准备：术前3 d，给予口服庆大霉素16万单位，每日3次，甲硝唑0.2，每日3次。术晨清洁灌肠。

    1.2.2  手术方法：对体积小于2 cm，孤立性的息肉。麻醉成功后转为截石位常规消毒铺巾，用扩肛器扩肛后将环形扩肛器固定在肛门上，用碘伏消毒肠腔。再用皮肤钳将息肉提起，经息肉下,应经黏膜下甚至略带部分肌组织，作一贯穿缝合，然后将吻合器钉钻头置入肛门内，收紧缝线固定在中心杆上，旋紧螺旋翼，打开保险开关，再击发吻合器，并保持5 s，旋松螺旋翼，将吻合器取出，检查吻合口周围是否有博动性出血，如有博动性出血，则用2个0可吸收线作8字缝扎止血，在吻合口周围的黏膜下注射5FU 250 mg+甲硝唑10 mL，术毕用复方消痔痛栓塞肛，连霉纱条放置伤口引流，丁字带加压包扎。

    对于体积大于2 cm者，先将突出于黏膜的息肉切除再行PPH术。对于在面积绒毛状腺瘤息肉应作双荷包缝合，上下荷包线应超过肿瘤至少0.5 cm以上。

    1.3  结果：门诊随访1年，术后均无复发，治愈率100％。

    2  讨  论

    直肠息肉是肛肠科的常见疾病，目前对本病的发病因素尚不明确，一般认为可能与下例因素有关：①长期炎症刺激。②异物及粪便的刺激和损伤。③饮食因素。④遗传因素等。目前大多数人认为直肠腺瘤是一种癌前病变，即存在腺瘤一癌的顺序，癌变率除与疾病病理类型有关外，还与肿瘤的大小密切相关，直径大于2 cm、广基、数量愈多者癌变率越高。一般认为直径大于2 cm者其癌变率可达10％以上[1]。鉴于大多数结直肠癌是由于腺瘤性的息肉病演变而来，因此早期对腺瘤性息肉进行的治疗，不仅有早期诊断的重要性，还兼有早期治疗作用。

    传统的结直肠切除和回肠造口可以完全切除受息肉累及的肠管，但要付出丧失肠道连续性的代价[2]。如经内镜切除大的无蒂结直肠息肉比较困难。许多文献报道息肉如大于2 cm、无蒂是内镜下电凝摘除息肉的禁忌证[3]，Maruyama等[4]报道经内镜切除直径>18 mm的无蒂结直肠息肉后所形成的人工溃疡可深达肌层或超过黏膜肌层，这使得发生穿孔和出血的可能性大大增高。且无蒂者多为绒毛管状腺瘤或绒毛状腺瘤，癌变率较高。我们在临床实践中发现，仅就直肠黏膜而言，环形切除4～6 cm也能无张力缝合。意大利学者Logon等正是基于这种特点提出了通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗痔病的新方法(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids， PPH)[5]。近年来我们巧妙地“借用”PPH技术并加以改进用于治疗直肠广基息肉，取得了满意的疗效。我们认为利用PPH技术治疗直肠广基息肉，可减少术中出血、降低术后感染、防止瘢痕增生导致直肠狭窄等严重并发症，此外应用PPH技术治疗广基直肠息肉还具有以下几个方面的优势：

    （1）降低手术难度。内镜治疗，因为手术视野和操作的空间有限，因此对术者的技术要求很高，此外还应具有丰富的操作经验，因此Marvin教授建议：任何人在做过50例诊断性结肠镜前不应作治疗性结肠镜操作[2]，而PPH手术可以直接在直视下完成各项操作，其手术的风险相对较小。

    （2）显著降低息肉的复发率。张连阳[6]等报道大肠腺瘤术后复发率为8％，其中80％为残留。其中直肠腺瘤的复发率比结肠高6倍，另直径大于4 cm的复发率比小于4 cm的高4倍、电凝后复发率比局部切除高16倍、局部切除比肠切除者高20倍。与高频电切相比PPH切除病灶在广度和深度上都有优势，因此它应具有比传统方法更低的复发率。

    (3)提供更完整准确的病理诊断。由于结直肠息肉的形成从组织学上主要是黏膜及黏膜下层组织向肠腔内的突起，而早期结直肠癌是指癌细胞浸润并局限于黏膜或黏膜下层。内镜活检由于钳取的组织较小，并不能观察肿瘤的浸润深度，难以定性。只有通过对隆起病变的切除的组织进行全瘤活检，才能了解息肉的性质、类型、有无癌变及浸润深度。然而组织病理学诊断的正确与否与治疗方案的选择和预后评估密切相关，关键就是对所切除标本的处置。冯福才等[7]认为内镜切除的息肉由于残端为坏死组织，如果组织固定不好，包埋切除时组织易碎裂，则会影响对息肉方向和病变结构层次的正确判断。欧希龙等[8]也报道活检组织太小或活检部位欠妥当，挤压引起有效评价组织小，仅能判断为腺瘤，不能判断其具体类型达29.6%，而切除息肉病理能完全分出具体类型。并且腺瘤的三种类型活检容易混淆，切除病理与活检病理不相符合率高达38.9%，误诊率较高，易造成临床处理错误，影响病人预后。PPH所切除的病灶，是相当完整并且连续的，它可以非常全面准确的描述息肉的情况，从而作出准确的病理诊断。

【参考文献】

1 张东铭.大肠息肉手术，大肠肛门局部解剖与手术学.合肥:安徽科学技术出版社,2002.2.

2 Marvin LCorman,吕厚山,王杉.息肉样疾病，结肠与直肠外科学.北京:人民卫生出版社,2002.4.

3 喻德洪.结直肠息肉，现代肛肠外科学.北京:人民军医出版社，1997.2.

4 Chang KJ,Wiersema MJ. Endoscopic ultrasoundguided fraeneedle aspiration biopsy and mterventional.Gastromtest Endosc Clin N Am, 1997,7(2):221235.

5 LongoA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal Prolapse with a circular suturingdevce:anewprocedure.Rome:Italy:Proceedings of 6th. World Congress of Endoscpic Surgery,1988.3.

6 张连阳，张胜本，刘宝华，等.127例良性直肠息肉的治疗.大肠肛门病外科杂志，2003，9(4)：232234.

7 冯福才，张亚历.大肠息肉癌变及内镜处理.中国实用内镜杂志，1996，16：390392.

8 欧希龙,刘顺英,许曼华,等. 292例大肠息肉的内镜检查及病理分析. 江苏医药杂志,2001,7(7):484485

作者：杨向东 龚文敬 安 辉

作者单位：成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心 600015